La regione Puglia ha fatto da apripista per quanto riguarda la legislazione in materia di Cannabis Terapeutica in Italia, avendola proposta già nel 2010. Nonostante in questa regione venga garantita la rimborsabilità per molte patologie, permangono comunque ancora delle criticità locali, come differenze di rimborsabilità da provincia a provincia e criticità generali, dovute alla cronica difficoltà di approvvigionamento di tutto il territorio italiano.
Cannabis Terapeutica Puglia: rimborsabilità e prescrizione
Indice
- I medici che possono prescrivere Cannabis Terapeutica rimborsabile in Puglia
- Quando e a chi è prescrivibile la cannabis in Puglia?
- Patologie rimborsabili dal SSR
- Le varietà di Cannabis Terapeutica e le forme farmaceutiche prescrivibili a carico del SSR
- Modalità di prescrizione della cannabis in Puglia
- Il ruolo del farmacista
- Cannabis Terapeutica in Puglia: le conclusioni
- Riferimenti legislativi
1. I medici che possono prescrivere Cannabis Terapeutica rimborsabile in Puglia
La Puglia è stata una delle prima regioni italiane a legiferare in materia di Cannabis Terapeutica.
Già nel 2010, infatti, con la deliberazione della Giunta Regionale n. 308 del 9 febbraio, la regione si propone di autorizzare i medici a prescrivere Cannabis Terapeutica, di garantirne l’erogazione da parte delle farmacie e di porre alcuni tipi di prescrizione a carico del Servizio Sanitario Regionale (SSR).
Bisogna però aspettare il 2014 e Legge Regionale n. 2 del 12 febbraio “Modalità di erogazione dei farmaci e dei preparati galenici magistrali a base di cannabinoidi per finalità terapeutiche”, affinché il Consiglio Regionale, in considerazione della opportunità offerta dalla “Cannabis Terapia” -come si legge nel testo- consideri la cannabis un nuovo percorso terapeutico, utile per varie patologie.
L’art. 6 della Legge Regionale demanda alla Giunta regionale l’adozione di un idoneo provvedimento finalizzato “a garantire la omogeneità nell’organizzazione dell’erogazione di detti farmaci su tutto il territorio regionale sia in ambito ospedaliero e sia in ambito domiciliare”. Provvedimento che verrà emesso dalla Deliberazione della Giunta regionale del 19 aprile 2016, n. 512.
Secondo tali disposizioni, in Puglia è previsto che i farmaci cannabinoidi siano prescritti sia dal medico specialista del SSR che dal medico di medicina generale, sulla base del piano terapeutico redatto dal medico specialista del SSR.
Non tutti i medici specialisti possono però prescrivere Cannabis Terapeutica o derivati per ricette rimborsabili.
La regione Puglia prevede che la prescrizione possa essere effettuata solo da medici di Strutture Sanitarie Pubbliche o Aziende Ospedaliere Universitarie o convenzionate, con specializzazione in Neurologia, Oncologia, Medicina Interna, Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e del Dolore.
Quindi, in Puglia ci si deve rivolgere, almeno in prima istanza, ad una struttura che abbia dei medici specialisti accreditati alla prescrizione. Questo sempre nel caso di terapia a carico del SSR.
2. Quando e a chi è prescrivibile la cannabis in Puglia?
In Puglia, come nel resto d’Italia, la Cannabis Terapeutica “non deve essere considerata un farmaco di prima scelta, bensì un trattamento sintomatico di supporto ai trattamenti standard quando questi non hanno prodotto sollievo del dolore (terapie convenzionali, terapia con farmaci cortisonici, antinfiammatori non steroidei)”.
Anche in questa regione, la Cannabis Terapeutica non può essere prescritta come primo trattamento o come terapia di scelta, ma esclusivamente come terapia aggiuntiva o sostitutiva.
Per un approfondimento sulle patologie trattabili con Cannabis Terapeutica e derivati, puoi consultare l’articolo Quali patologie traggono beneficio dalla Cannabis Medica? o la sezione Patologie Trattabili di Cannabiscienza.
In caso di prescrizione su ricetta bianca (quindi con oneri totalmente a carico del paziente), ogni medico iscritto all’Ordine e abilitato alla professione può prescrivere terapie con cannabinoidi.
La Cannabis Terapeutica può essere prescritta a qualsiasi cittadino italiano, ma il rimborso da parte del SSR pugliese è possibile solo per i cittadini residenti in Puglia.
3. Patologie rimborsabili dal SSR
Il decreto attuativo n. 512 del 2016 dispone che gli specialisti dovranno aver cura di valutare l’utilizzo di farmaci e preparati galenici a base di cannabinoidi per gli impieghi terapeutici, peraltro già previsti dal Decreto Ministeriale 9 novembre 2015, che riguardano:
- l’analgesia in patologie che implicano spasticità associata a dolore (sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale) resistenti alla terapia tradizionale;
- l’analgesia nel dolore cronico (con particolare riferimento al dolore neurogeno) in cui il trattamento con antiinfiammatori non steroidei o con farmaci cortisonici o oppioidi si sia rilevato inefficace;
- l’effetto anticinetosico e antiemetico nella nausea e vomito causati da chemioterapia, radioterapia, terapia per HIV, che non può essere ottenuto con trattamenti tradizionali;
- l’effetto stimolante dell’appetito nella cachessia, anoressia, perdita dell’appetito in pazienti oncologici, affetti da Aids, e nell’anoressia nervosa, che non può essere ottenuto con trattamenti tradizionali;
- L’effetto ipotensivo nel glaucoma resistente alle terapie convenzionali;
- la riduzione dei movimenti nella sindrome di Gilles de la Tourette;
Per maggiori informazioni sulla rimborsabilità della Cannabis Terapeutica nelle altre regioni, puoi consultare l’articolo Cannabis Medica e rimborsabilità regione per regione o la sezione Normative di Cannabiscienza.
Tutte le prescrizioni che riguardano queste indicazioni sono poste a carico del SSR, a condizione che l’inizio del trattamento avvenga in ambito ospedaliero e che la prescrizione sia effettuata da uno specialista autorizzato, il quale avrà redatto un apposito piano terapeutico.
Il decreto propone anche, in fase sperimentale, “di estendere ad altre patologie rispetto all’elenco sopra citato, la possibilità di prescrizione di farmaci e preparati galenici a base di cannabinoidi, quali: parkinsonismi atipici, epilessia farmaco resistenti, autismo, ADHD, disturbi comportamentali in soggetti affetti da demenza, fatta salva la diretta responsabilità del medico prescrittore”.
Questa proposta ha generato delle interpretazioni diverse da provincia a provincia: mentre nella maggior parte delle provincie pugliesi la Cannabis Terapeutica viene dispensata gratuitamente dal SSR anche per queste patologie non inserite nel Decreto Ministeriale 09/11/2015, in altre (come ad esempio Foggia) i cittadini sono costretti a pagarsela di tasca propria.
La Cannabis Terapeutica può essere prescritta anche per patologie diverse da quelle sopraelencate, sotto la diretta responsabilità del medico prescrittore, “purché tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale”. In questo caso la prescrizione è a completo carico del paziente.
4. Le varietà di Cannabis Terapeutica e le forme farmaceutiche prescrivibili a carico del SSR
Nei vari provvedimenti adottati dalla regione Puglia non viene specificato quali sono le varietà rimborsabili, pertanto si rimanda alla normativa nazionale che prevede la rimborsabilità per tutte le varietà utilizzabili in Italia, che sono:
Le forme farmaceutiche prescrivibili gratuitamente sono:
- cartine per decotto
- cartine per vaporizzazione
5. Modalità di prescrizione della cannabis in Puglia
Per ottenere una prescrizione a base di cannabis o derivati, il paziente deve per prima cosa recarsi presso un centro nel quale operino specialisti autorizzati.
Il medico specialista può quindi prescrivere sia le specialità medicinali che le preparazioni magistrali di sostanze vegetali a base di cannabis, secondo quanto previsto dalla legge n. 94/98; per la prescrizione su ricettario lo specialista deve aver cura di redigere la Scheda di segnalazione di diagnosi e il Piano Terapeutico – secondo l’allegato “A” alla Deliberazione della Giunta regionale del 19 aprile 2016, n. 512- con validità di sei mesi rinnovabili, da far recapitare al medico di medicina generale da parte del paziente o suo delegato.
L’inizio del trattamento può avvenire:
- in ambito ospedaliero pubblico o privato accreditato;
- in ambito domiciliare.
Nel caso in cui il trattamento avvenga in ambito ospedaliero pubblico o privato accreditato, compresi day hospital e ambulatori, “i farmaci cannabinoidi sono acquistati, o preparati e forniti, dalla farmacia ospedaliera e posti a carico del SSR, anche nel caso del prolungamento della cura dopo la dimissione del paziente. In quest’ultimo caso, il paziente deve presentare alla farmacia ospedaliera una nuova ricetta redatta dal medico ospedaliero che lo ha in cura”.
Nel caso in cui il trattamento sia avviato in ambito domiciliare, il medico di medicina generale prescrive la terapia su ricetta del SSR, sulla base del piano terapeutico redatto dal medico specialista.
Ai fini della fornitura del farmaco cannabinoide, il paziente o suo delegato:
- nel caso di farmaci importati, deve rivolgersi obbligatoriamente al farmacista del servizio pubblico, il quale consegna direttamente i farmaci cannabinoidi al medico o al paziente, dietro pagamento del solo prezzo di costo richiesto dal produttore e delle spese accessorie riportate nella fattura estera;
- nel caso di farmaci autorizzati all’immissione in commercio sul territorio nazionale può rivolgersi al farmacista del servizio pubblico con oneri a carico del SSR oppure al farmacista privato convenzionato con oneri a proprio carico.
La regione Puglia ha anche normato il trasporto di sostanze a base di cannabinoidi: il medico e il paziente, o suo delegato, sono autorizzati a trasportare farmaci cannabinoidi nella quantità massima indicata nella prescrizione medica necessaria per l’effettuazione della terapia domiciliare.
La prescrizione deve sempre accompagnare il trasporto del farmaco cannabinoide e, nel caso di trasporto da parte di soggetto delegato, deve riportare il nome del paziente.
6. Il ruolo del farmacista
Se la prescrizione di cannabis o cannabinoidi non è rimborsabile, il paziente può rivolgersi ad un farmacista privato, che allestirà la preparazione secondo le indicazioni del medico e le norme di buona preparazione, con oneri ovviamente a carico del paziente.
Se la preparazione è a carico del SSR, le preparazioni galeniche magistrali a base di cannabis che comportino la ripartizione della sostanza attiva in dose e forma di medicamento, devono essere allestite dal farmacista presso le Farmacie Ospedaliere del SSR di competenza, secondo le norme di buona preparazione.
Per quanto attiene alle preparazioni vegetali definite come olio o soluzione oleosa di cannabis, il DM del 9 novembre 2015 per assicurare la qualità del prodotto impone che ogni singola preparazione galenica magistrale sia titolata nei suoi principi attivi Tetraidrocannabinolo e Cannabinolo (THC e CBD). Tali titolazioni devono essere effettuate per ciascuna preparazione con metodologie sensibili e specifiche quali la cromatografia liquida o gassosa accoppiata alla spettrometria di massa.
La regione Puglia è consapevole dei costi elevati di tutta la strumentazione necessaria e delle successive analisi da dover effettuare su ogni singola preparazione galenica magistrale.
Per questo motivo dispone di individuare una o più Farmacie Ospedaliere del SSR dotate di tale strumentazione o, in alternativa, di avvalersi dello Stabilimento chimico farmaceutico militare di Firenze, oppure di stipulare apposita convenzione con il Dipartimento di Farmacia – Scienze del Farmaco delle Università Pugliesi, ovvero con il CNR con sede a Lecce.
In ultimo, nel caso le varie possibilità siano risultate impraticabili, potrà essere valutata l’opportunità di convenzionarsi con una farmacia privata, in grado di effettuare la titolazione dei principi attivi, secondo quanto previsto dalla normativa.
7. Cannabis Terapeutica in puglia: le conclusioni
La Puglia è stata da sempre all’avanguardia in Italia per quanto riguarda la Cannabis Terapeutica.
Non a caso le prime associazioni di pazienti sono nate proprio nel territorio pugliese e la loro richiesta di normare le terapie a base di cannabis ha sicuramente avuto un ruolo importante nel far approvare, in Puglia e nel resto d’Italia, le leggi sull’utilizzo di cannabis terapeutica e cannabinoidi.
L’attenzione che questa regione ha sempre avuto nei confronti della cannabis è evidente anche dal fatto che è stata tra la prime regioni italiane a reintrodurre, dopo decenni di inutile proibizione, la coltura di canapa industriale sul proprio territorio.
Rispetto alla maggior parte delle regioni italiane, la Puglia ha anche esteso l’elenco delle patologie rimborsabili dal SSR, includendo alcune condizioni dove decenni di ricerche hanno dimostrato l’utilità della cannabis, come Parkinson, demenza, epilessia e ADHD.
Anche se questa è sicuramente una nota positiva, il problema è che non in tutte le provincie questa indicazione viene rispettata. Si è creata così una situazione discriminante, per cui chi è residente in una provincia “fortunata” può alleviare le proprie sintomatologie gratuitamente utilizzando cannabis terapeutica; gli altri, che semplicemente risiedono in una provincia “sbagliata”, sono costretti a pagare le proprie cure con cannabis.
Questa situazione, che crea di fatto cittadini di serie A e di serie B, è stata più volte denunciata da medici ed associazioni e si spera che si arrivi al più presto ad un’omogeneità di trattamento su tutto il territorio regionale.
Anche in Puglia poi, come in tutta Italia, l’esiguità delle scorte annuali di cannabis e il fatto di poter ottenere solo le varietà indicate dal ministero, comporta numerosi problemi sia ai pazienti, con ritardi nella consegna e il dover stare lunghi periodi senza terapia, sia ai farmacisti, soprattutto privati, per i quali i costi fissi di approvvigionamento sono spesso poco competitivi.
Infine, come in molte regioni, non è stata data la possibilità agli specialisti in geriatria di poter prescrivere cannabis, nonostante la sua provata efficacia in molte patologie legate all’invecchiamento, come il Parkinson o l’Alzheimer.
In questo quadro con luci e ombre, tipico del panorama della cannabis in Italia, ci sono però degli aspetti positivi veramente degni di nota.
È il caso del centro di eccellenza per “cure palliative e terapie del dolore” dell’ospedale Sarcone di Terlizzi, in provincia di Bari. Si tratta di un reparto nato da poco che si occupa dei soggetti più fragili sottoposti a cure palliative, dove i pazienti provengono non solo da tutta la Puglia ma anche da regioni limitrofe come Basilicata e Calabria, oltre ad offrire terapie a domicilio.
Tra i pazienti ci sono persone affette da Sclerosi Laterale Amiotrofica, Sclerosi Multipla, Parkinson, tumori e bambini affetti da patologie rare e tutti possono beneficiare, accanto alle tradizionali terapie antalgiche, anche degli effetti positivi sul dolore cronico e neuropatico indotti dalla Cannabis Medicinale. Qui troviamo uno dei pazienti più giovani in cura con Cannabis Terapeutica in Italia: si tratta di un bambino di due anni affetto dalla sindrome di Aicardi – Goutières, un’encefalopatia che conta circa cento casi in tutto il mondo.
Non ci resta che fare un grande in bocca al lupo a lui e a tutti i pazienti in cura con Cannabis Terapeutica, in Puglia e nel resto d’Italia.
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Fabio Turco
Neurogastrocannabinologo - Chimico Farmaceutico
