1. LA CANNABIS MEDICA IN ITALIA
La pianta di Cannabis Sativa L. è stata utilizzata dall’uomo fin dagli albori della civiltà come fonte di cibo, fibre e medicamenti.
Dopo un periodo di oscurantismo -dagli anni ’30-40 del secolo scorso fino ad una decina di anni fa- i suoi effetti sono stati rivalutati dalla comunità scientifica, che ha iniziato a testarla con efficacia per il trattamento di numerose patologie.
Alla “rinascita” della cannabis ha contribuito soprattutto la scoperta del Sistema Endocannabinoide, in grado di regolare l’equilibrio omeostatico dell’organismo e sul quale agiscono i fitocannabinoidi, come spiegato in maniera esaustiva nell’articolo Sistema Endocannabinoide: tutto quello che vorreste sapere.
Sebbene non sia la panacea per tutti i mali, come qualcuno sembrerebbe sostenere, finalmente anche in Italia, dal 2013, è possibile curarsi con la Cannabis Sativa, che allo scopo viene denominata Cannabis Medica o Terapeutica (per un approfondimento sui principi attivi della Cannabis, leggi il nostro articolo Che cos’è la cannabis Terapeutica?).
Attualmente, in Italia, la Cannabis Medica può essere prescritta da un qualsiasi Medico (Chirurgo o Veterinario) che, in scienza e coscienza, la ritenga il medicamento più adatto per qualunque patologia per la quale esista della letteratura scientifica che ne giustifichi l’uso.
Sebbene con qualche remora, dovuta soprattutto alla mancanza di una corretta informazione in questo campo (ne ha parlato a proposito il dottor Lorenzo Calvi in suo articolo), anche da noi i medici hanno cominciato a prescrivere Cannabis Medica.
Le modalità di prescrizione sono più o meno simili a quelle per gli altri farmaci, come illustrato dal dottor Marco Ternelli nell’articolo “Come ottenere la Cannabis terapeutica“, e per alcune patologie è prevista la rimborsabilità da parte del Sistema Sanitario Nazionale (con modalità diverse a seconda della Regione, come spiegato nell’articolo Cannabis Medica e rimborsabilità Regione per Regione).
2. LE PATOLOGIE PER CUI È PREVISTA LA RIMBORSABILITÀ
Secondo il Ministero della Salute, “l’uso medico della Cannabis non può essere considerato una terapia propriamente detta, bensì un trattamento sintomatico”, adatto ad alleviare numerose patologie (per un approfondimento sulle patologie trattabili, consulta l’articolo Quali patologie traggono beneficio dalla Cannabis Medica?)
Come detto, il medico ha totale libertà nel prescrivere Cannabis Medica a pagamento (non rimborsabile), per qualunque patologia la ritenga efficace e nel rispetto della normativa vigente (Legge 94/98). In questo caso l’iter è abbastanza semplice, viene utilizzata la ricetta bianca e i costi del farmaco sono a carico del paziente.
Con il D.M. 9 Novembre 2015, è stata prevista la rimborsabilità a carico del Sistema Sanitario Nazionale -o, più correttamente, a carico del Sistema Sanitario Regionale (SSR)- per il trattamento di alcune condizioni patologiche (ricetta rossa).
Di seguito i trattamenti con varietà di Cannabis Medica per i quali è previsto il rimborso:
- Effetto anticinetosico ed antiemetico nella nausea e vomito, causati da chemioterapia, radioterapia, terapie per HIV, che non può essere ottenuto con trattamenti tradizionali;
- Analgesia in patologie che implicano spasticità associata a dolore (sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale) resistenti alla terapia tradizionale;
- Analgesia nel dolore cronico (con particolare riferimento al dolore neurogeno) in cui il trattamento con antinfiammatori non steroidei o con farmaci cortisonici o oppioidi si sia rivelato inefficace;
- Effetto stimolante dell’appetito nella cachessia, anoressia, perdita dell’appetito in pazienti oncologici o affetti da AIDS e nell’anoressia nervosa, che non può essere ottenuto con trattamenti standard;
- Effetto ipotensivo nel glaucoma resistente alle terapie convenzionali;
- Riduzione dei movimenti involontari del corpo e facciali nella sindrome di Gilles de la Tourette che non può essere ottenuta con trattamenti standard.
Per un approfondimento dettagliato sulle diverse modalità di prescrizione della Cannabis Medica e i costi delle preparazioni in Italia, si veda l’articolo Come ottenere la Cannabis Terapeutica?
E’ importante ricordare che la rimborsabilità dei medicinali a base di Cannabis non è prevista da tutte le Regioni. Inoltre, non tutte le Regioni dove è prevista la rimborsabilità hanno scelto di estenderla a tutte le patologie in elenco.
Nella sezione Pubblicazioni del nostro sito potrai trovare informazioni più dettagliate riguardo la rimborsabilità e le modalità di prescrizione nelle seguenti regioni:
- Campania
- Emila Romagna
- Lazio
- Lombardia
- Piemonte
- Puglia
- Sardegna
- Sicilia
- Toscana
- Veneto
- altre regioni.
3. LE VARIETÀ DI CANNABIS MEDICA DISPONIBILI IN ITALIA
La Cannabis Medica è costituita dalle infiorescenze femminili essiccate della pianta di Cannabis Sativa L., denominate Cannabis Flos.
In Italia, non tutte le varietà di cannabis possono essere impiegate come Cannabis Medica, ma solo alcune genetiche selezionate.
La maggior parte delle varietà sono importate dall’estero. In Italia, l’unico soggetto finora autorizzato a produrre Cannabis Medica è lo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare di Firenze, con la distribuzione gestita dal Ministero della Difesa. Le varietà qui prodotte sono:
- FM1 (THC 19%, CBD < 1%);
- FM2 (THC 5-8%, CBD 7-12%).
Riguardo queste due varietà, c’è da fare una precisazione: la FM1 è stata sul mercato solo per qualche mese e dal 2017 non viene più prodotta; la FM2 è teoricamente ancora disponibile, ma praticamente non viene quasi mai prescritta, a causa delle enormi difficoltà nella reperibilità (la produzione annuale non è mai riuscita a soddisfare il fabbisogno della popolazione italiana).
Ci sono poi le varietà prodotte dall’azienda olandese Bedrocan ed importate tramite il Ministero della Salute olandese, con distribuzione gestita da distributori autorizzati. Queste sono:
- Bedrocan (THC 22%, CBD < 1%);
- Bediol (THC 6,3%, CBD 8%);
- Bedrobinol (THC 13,5%, CBD < 1%);
- Bedrolite (THC <1%, CBD 7,5%);
- Bedica (THC 14%, CBD < 1%).
Anche per queste varietà occorre fare delle precisazioni: Bedrobinol, Bedrolite e Bedica non vengono quasi mai prescritte e, di fatto, non sono più importate dai fornitori italiani se non in casi particolari.
A dicembre 2021, per sopperire alla cronica mancanza di cannabis terapeutica in Italia, è stata istituita una procedura per importare cannabis da altri fornitori. La procedura ha assegnato all’azienda danese Little Green Pharma, la possibilità di importare la sua varietà medica ad alto contenuto di tetraidrocannabinolo (THC), ovvero la:
- Billy Buttons (THC 19%, CBD < 1%).
La Billy Buttons sarà disponibile solo per tutto il 2023, dopodichè sarà sostituita con un’altra varietà prodotta dall’azienda Linneo/Alcaliber, di cui non si hanno ancora informazioni.
Ciascuna varietà si differenzia dalle altre per il contenuto, standardizzato, dei principali fitocannabinoidi: THC e cannabidiolo (CBD). Le varietà inoltre si distinguono in Indica (dominant) o Sativa (dominant) -o eventualmente ibrida-, a seconda delle diverse caratteristiche morfologiche e genetiche della pianta. Questi fattori determinano le caratteristiche fitochimiche della pianta, è spiegato in maniera approfondita nell’articolo Metabolomica e Cannabis: la scienza delle varietà.
Anche se non molto accurata e attualmente rigettata dalla scienza, la distinzione tra Indica e Sativa sottolinea la differenza nel contenuto di flavonoidi e terpeni (il cosiddetto “profilo terpenico”), che oltre a conferire il caratteristico aroma, sapore e colore alla pianta di Cannabis, contribuiscono a modularne le proprietà farmacologiche (per approfondire l’argomento segui “I terpeni della cannabis: gli effetti sull’organismo” o prosegui ad una lettura approfondita con: I flavonoidi della Cannabis Medica, β-mircene: alla scoperta delle proprietà anti-infiammatorie e analgesiche e Cariofillene: effetti antinfiammatori di un cannabinoide alimentare).
Le varietà fin qui descritte sono distribuite come infiorescenze e successivamente il farmacista dovrà allestirle secondo la prescrizione del medico.
Nelle farmacie italiane sono disponibili anche estratti (oli) di cannabis già pronti. A settembre 2023, gli estratti presenti nelle farmacie italiane sono:
Estratti Tilray/FL Group:
- Estratto Vegetale di Cannabis Standardizzato in THC 25 mg/mL;
- Estratto Vegetale di Cannabis Standardizzato in THC 10 mg/mL e CBD 10 mg/mL;
- Estratto Vegetale di Cannabis Standardizzato in THC 5 mg/mL e CBD 20 mg/mL.
Estratti Farmalabor:
- Estratto di Cannabis 15% THC (THC 150 mg/mL, CBD < 1%),
- Estratto di Cannabis 5% CBD (THC < 0.5%, CBD 50mg/mL),
- Estratto di Cannabis 2.5% THC (THC 25 mg/mL, CBD < 1%),
- Estratto di Cannabis 2% THC (THC 20 mg/mL, CBD < 1%),
- Estratto di Cannabis 1% THC (THC 10 mg/mL, CBD < 1%),
- Estratto di Cannabis 1% THC e 1% CBD (THC 10 mg/mL, CBD 10 mg/mL).
Estratto Avextra/Fagron:
- Estratto di Cannabis 1% THC e 1% CBD (THC 10 mg/mL, CBD 10 mg/mL
In tutti i casi appena descritti, si tratta di estratti “full spectrum” in olio MCT.
4. GUIDA ALLA SCELTA DELLA CANNABIS MEDICA PER LE PREPARAZIONI RIMBORSABILI
Ciascuna varietà di cannabis, a seconda delle sue caratteristiche, potrà essere più idonea per il trattamento di alcune patologie rispetto ad altre. Ciò dipende sia dal contenuto in fitocannabinoidi che da quello in terpeni, come spiegato dal neurobiologo e genetista Joost Heeroma in Quale varietà è indicata per ciascuna patologia? I progetti della GH Medical.
Nella seguente tabella, considerando i dati presenti in letteratura, abbiamo riassunto le varietà che meglio si prestano al trattamento delle patologie per cui è previsto il rimborso da parte del Sistema Sanitario Nazionale. Accanto ad ogni patologia, oltre alla varietà, viene riportato il contenuto in THC e CBD, la denominazione Indica o Sativa e la fascia di età per cui ciascuna varietà è più indicata. Nella tabella sono considerate anche varietà non più disponibili in Italia, come la pedanios 8:8 (che può essere sostituita con la varietà Bediol) e la Pedanios 22:1 (sostituibile con Bedrocan o Billy Buttons).
Questa tabella contiene indicazioni basate sui dati in letteratura ma non vuole assolutamente sostituirsi al giudizio personale del Medico. La prescrizione di CM è sempre da considerarsi caso per caso, personalizzando al massimo la terapia al paziente e alle sue particolari necessità
5. MODALITÀ DI ASSUNZIONE DELLE VARIETÀ DI CANNABIS MEDICA
La Cannabis Medica non va assolutamente fumata, perché ciò comporta la comparsa di metaboliti potenzialmente tossici ed aumenta la possibilità di un barotrauma ai polmoni.
Per le patologie indicate è necessaria una somministrazione per via sistemica, che può avvenire per via inalatoria (attraverso le vie respiratorie, utilizzando un vaporizzatore) o per via orale (attraverso la bocca). Sarà il medico a scegliere la via di somministrazione più adatta, anche sulla base delle indicazioni del singolo paziente.
Per un approfondimento sulla farmacocinetica della cannabis e sui pro e i contro di ogni via di somministrazione (sistemica o locale), consigliamo la lettura dell’articolo Come si utilizza la Cannabis Terapeutica?.
6. PRINCIPALI CONTROINDICAZIONI ED EFFETTI COLLATERALI (VALIDI PER TUTTE LE VARIETÀ)
La cannabis e i suoi derivati sono di norma ben tollerati. Non sono conosciuti casi di morte dovute all’uso di cannabis ed in esperimenti su animali (scimmie) neanche i dosaggi più elevati (oltre 9000 mg/kg!) hanno causato decessi.
Pe la cannabis il concetto di “medicina personalizzata” è molto valido. Gli effetti collaterali dipendono infatti dalla dose, per cui bisogna tenere presente il concetto di effetto bifasico, spiegato nel corso per medici CM Clinica.
Se i pazienti sono soggetti naïve alla cannabis, è consigliabile iniziare la terapia a dosaggi bassi ed alzarli gradualmente, fino a trovare la dose giusta per ciascun paziente, minimizzando così gli effetti indesiderati. Da qui la massima da tener sempre presente: start low and go slow. Contrariamente, in caso di soggetti che fanno già un utilizzo cronico di cannabinoidi, occorre ri-sensitizzare i soggetti con protocolli che riportino l’espressione recettoriale nella norma.
Gli effetti acuti maggiormente riscontrati dipendono in gran parte dall’azione psicotropa del THC, per cui si può avvertire:
- sedazione,
- vertigini,
- euforia,
- disforia,
- sensazione di perdere il controllo,
- diminuzione della memoria a breve termine,
- alterata percezione del tempo,
- riduzione delle performance psicomotorie.
Effetti fisici includono anche:
- secchezza delle fauci,
- disturbi del movimento,
- debolezza muscolare,
- difficoltà nell’articolazione della parola,
- aumento della frequenza cardiaca,
- diminuzione della pressione,
- capogiri.
Come detto, gli effetti acuti dipendono dalla dose e in genere scompaiono entro alcune ore o dalle 24 alle 72 ore senza trattamenti specifici.
Nelle terapie a lungo termine ,può manifestarsi il fenomeno della tolleranza, ovvero una riduzione della risposta farmacologica determinata dall’assunzione ripetuta. A dosaggi terapeutici viene considerata una eventualità sfruttabile per fini medici, come illustrato dal dr. Lorenzo Calvi nel corso CM Clinica. Questo problema è solitamente evitabile semplicemente con cambio di varietà o di metodo di somministrazione; anche gli effetti collaterali vanno incontro a tolleranza per cui tendono a diminuire con il tempo.
La cannabis ha la possibilità di generare dipendenza psicologica e conseguente astinenza, ma questi fenomeni sono riscontrati soprattutto in consumatori per uso ricreativo e rarissimamente in pazienti in terapia.
L’utilizzo di cannabis ad alta concentrazione di THC è sconsigliato – o da valutare attentamente da parte del Medico- in pazienti con problemi psicotici, sia lievi che gravi. In soggetti particolarmente vulnerabili, l’utilizzo di cannabis può portare alla “slatentizzazione” delle psicosi, il fenomeno per cui l’esordio di una psicosi può essere accelerato o scatenato.
La cannabis è anche sconsigliata -o da valutare con cautela- in pazienti con problemi cardiaci (si veda Cannabis e malattie cardiovascolari: cosa c’è da sapere) e va valutato attentamente in pazienti immunodepressi.
7. CONCLUSIONI
La Cannabis Medica rappresenta una terapia efficace nel combattere i sintomi di numerose malattie, soprattutto quelle caratterizzate da:
- dolore cronico,
- infiammazione,
- spasticità,
- crisi convulsive.
Attualmente, in Italia disponiamo di varie genetiche di Cannabis Medica che si differenziano per il contenuto di THC, CBD, degli altri fitocannabinoidi (soprattutto Cannabigerolo) e per il profilo terpenico.
Scegliere la varietà in cui questi costituenti si bilanciano nella maniera più efficace per trattare una determinata patologia, è di fondamentale importanza per la riuscita della terapia stessa. L’efficacia inoltre dipende anche dalla compliance del paziente, cioè dalla sua osservanza e aderenza alla terapia scelta e questa può essere favorita dalla selezione della giusta varietà, che deve essere fatta anche in base alle indicazione del paziente.
Per fare solo un esempio, se, nonostante l’efficacia della terapia, la quantità di THC scelta non è ben tollerata dal paziente a causa dei suoi effetti psichici o fisici, si può pensare di scegliere una varietà con un contenuto di THC minore e di CBD maggiore, poiché il CBD sinergizza l’azione del THC, permettendo di avere lo stesso effetto a dosaggi minori.
Infine, una maggiore formazione ed informazione del personale sanitario nell’ambito della Cannabis Medica è indispensabile per predisporre una piano terapeutico efficace che soddisfi le esigenze di ogni singolo paziente.
