Come si usa la Cannabis terapeutica?

1. COME SI USA LA CANNABIS TERAPEUTICA: INTRODUZIONE

Questa guida non intende sostituirsi al medico prescrittore, bensì aiutarlo nelle sue scelte, presentando le evidenze scientifiche a supporto di un corretto utilizzo della Cannabis Medicinale (CM).

Infatti, è il medico prescrittore che ha il compito di stabilire modalità di assunzione e posologia della CM, come descritto nel documento ufficiale del Ministero della Salute trasmesso alla Federazione nazionale Ordine dei medici, alla Federazione Ordini dei farmacisti Italiani e alla Federazione delle società medico scientifiche (aggiornato al 22/02/2017).

“Si fa presente che nel caso dell’uso medico della Cannabis, la via di somministrazione e le dosi da utilizzare sono a discrezione del medico curante, tenuto conto delle esigenze terapeutiche del paziente, e che pertanto le proprietà farmacocinetiche saranno funzione delle scelte.”

Questa guida non intende sostituire il medico in tale scelta, bensì supportarlo presentando le evidenze scientifiche che concorrono nel determinare gli effetti della Cannabis medicinale.

Poiché il documento ufficiale del Ministero riporta solo due vie di somministrazione (per via orale, tramite tisane e per via inalatoria con vaporizzatore), senza una distinzione sulla base delle sintomatologie da trattare, si ritiene fondamentale integrare queste informazioni con la letteratura scientifica internazionale, con l’intento di supportare i medici e i farmacisti e, indirettamente, permettere ai pazienti di ottenere i benefici farmacologici della Cannabis medicinale nella maniera più efficace. ^[1]

La Cannabis medicinale ha diverse vie di somministrazione. A seconda del metodo prescelto, gli effetti medicinali della Cannabis variano.
Come si usa la Cannabis terapeutica? In questa guida si illustrano gli effetti e gli utilizzi delle diverse preparazioni e modalità di assunzione della Cannabis medicinale (CM).

2. FARMACOCINETICA DELLA CANNABIS MEDICINALE

La farmacocinetica è la scienza che studia i 4 processi che condizionano il raggiungimento ed il mantenimento di un’adeguata concentrazione dei farmaci nell’organismo:

• Assorbimento
• Distribuzione
• Metabolismo
• Eliminazione

L’argomento della farmacocinetica della Cannabis è complesso e qui sono riassunti i punti principali. Per approfondire, puoi seguire il corso di Cannabis Medica Clinica. 

2.1 ASSORBIMENTO DELLA CANNABIS TERAPEUTICA

L’assorbimento è il processo tramite cui il farmaco penetra nell’organismo -ovvero nel sangue- dal sito di assunzione.
Il sito di assunzione varia pertanto a seconda della via di somministrazione prescelta.

I principali metodi di assunzione della Cannabis Medica (CM) sono:

• Per via inalatoria (attraverso le vie respiratorie)
• Per via orale (attraverso la bocca)
• Per via topica (attraverso la pelle)

2.2 DISTRIBUZIONE DELLA CANNABIS MEDICINALE

La distribuzione è il processo di passaggio dal sangue ai vari organi e tessuti. Ciò dipende dalle caratteristiche del farmaco (se più o meno idrofilo), da quelle dei tessuti (se più o meno irrorati) e da altri parametri.

I cannabinoidi sono molecole lipofile che vengono rapidamente distribuite in tessuti altamente perfusi (come i polmoni, il cuore, il cervello e il fegato).
In una seconda fase, detta “β-elimination phase”, sono distribuiti ai tessuti lipofili (come l’adipe, il cosiddetto “grasso” corporeo), e immagazzinati per lungo tempo. ^[2]

2.3 METABOLISMO DELLA CANNABIS MEDICA

Il metabolismo è l’insieme delle trasformazioni chimiche che il farmaco subisce all’interno dell’organismo, in modo da facilitarne l’eliminazione.

I cannabinoidi subiscono un estensivo metabolismo di primo passaggio -se assunti per via orale- e sono principalmente metabolizzati nel fegato, ma in parte anche da altri tessuti (cervello, intestino e polmoni).

Ad esempio, il cannabinoide psicoattivo tetraidrocannabinolo (THC) viene metabolizzato dapprima in un metabolita equipotente, l’11-idrossi-THC (11-OH-THC), che è ancora psicoattivo e, durante una seconda fase di metabolismo, in molecole non psicotrope come l’11-Nor-9-Carbossi-THC (THCCOOH), un metabolita più  facilmente solubile in acqua e quindi eliminabile. ^[3]

Non sono state individuate ad oggi differenze metaboliche tra donne e uomini, ma esiste una larga variabilità inter e intra-soggetti.

2.4 ELIMINAZIONE DELLA CANNABIS

L’eliminazione è l’insieme dei processi che portano all’allontanamento definitivo di un farmaco dal corpo. L’eliminazione di cannabinoidi avviene tramite feci e urina.

L’ eliminazione plasmatica dei cannabinoidi è di 1-4 giorni. In 5 giorni da una dose, l’80-90% di THC è escreto. 5 settimane sono invece necessarie per l’eliminazione totale di una singola dose di cannabinoidi; queste stime salgono incredibilmente per i consumatori cronici, nei quali si rilevano metaboliti del THC nelle urine fin dopo 80 giorni (come ad esempio il THCCOOH-glucuronide).

L’eliminazione lenta dei cannabinoidi è dovuta ai loro lunghi movimenti per uscire dai nostri tessuti adiposi ed altri tessuti -a causa della loro elevata lipofilia- e rientrare nel torrente circolatorio.

A differenza del THC, una larga proporzione di cannabidiolo (CBD) è escreta immutata.

3. COME SCEGLIERE LA VIA DI SOMMINISTRAZIONE PIÙ ADATTA?

La scelta del metodo di somministrazione deve considerare innanzitutto i sintomi da trattare, per determinare se è necessario un effetto sistemico o locale della Cannabis terapeutica. Per approfondire l’argomento sulle patologie trattabili con la Cannabis Terapeutica, si consiglia l’articolo Quali patologie traggono beneficio dalla Cannabis Medica?

In alcuni casi lo stesso paziente necessita di entrambi gli utilizzi, a seconda della sintomatologia, del momento della giornata o delle preferenze individuali.

Molte persone utilizzano metodi di somministrazione differenti anche della stessa varietà di Cannabis medicinale per alleviare sintomi diversi, come descritto in questa intervista ad una paziente di fibromialgia.


La principale differenza tra queste due maxi categorie, somministrazione sistemica e locale, sta nel fatto che un’assunzione di Cannabis medicinale sistemica può provocare effetti psicotropi, mentre un’assunzione locale no, poiché non penetra il sistema nervoso centrale.

I metodi di preparazione più comunemente utilizzati con la cannabis medicinale sono stati suddivisi in queste due categorie:

*Ultimi studi dimostrano non essere un metodo efficace per assunzione sistemica
**Per asma, o problemi nelle vie respiratorie

4. CHE COSA COMPORTA L’ASSUNZIONE DI CANNABIS MEDICA PER VIA SISTEMICA?

La somministrazione con effetto sistemico significa che la Cannabis Medica entra nel torrente circolatorio ed è poi distribuita nel sito d’azione, che può essere anche molto distante dal sito di applicazione.

Oltre al sito d’azione, le sostanze psicoattive (come il THC e isomeri) raggiungono il sistema nervoso e, a seconda delle dosi di cannabinoidi utilizzate, è possibile che queste raggiungano concentrazioni tali da generare effetti psicoattivi.
Ne deriva che il rischio per eventuali effetti collaterali è maggiore con una somministrazione per via sistemica rispetto a quella locale.

I preparati per via sistemica di Cannabis terapeutica (come la vaporizzazione o i decotti) variano molto tra loro: a seconda del preparato vi sono differenze in tutte e quattro le proprietà farmacocinetiche (assorbimento, distribuzione, metabolismo ed eliminazione).

4.1 INALARE LA CANNABIS

Assunzione tramite questo metodo garantisce livelli di cannabinoidi più alti che per somministrazione orale, ma la durata degli effetti è minore.

4.1.1 In che modo

L’inalazione avviene mediante l’utilizzo di un vaporizzatore (dispositivo medico marcato CE) ad aria calda e filtrata. Non sono idonei i comuni apparecchi per aerosol.
Le infiorescenze di Cannabis sono introdotte nei vaporizzatori e consumate in forma di vapore. Per scoprire di più circa la vaporizzazione, leggi la nostra guida.

4.1.2 Farmacocinetica della assunzione per inalazione

In seguito all’assunzione per via inalatoria, la Cannabis terapeutica entra direttamente in circolo e la concentrazione di cannabinoidi assorbita è alta, ma in ogni caso solo una frazione del THC iniziale raggiunge il torrente circolatorio (pari al 10-35%).
La biodisponibilità del THC si attesta quindi intorno al 25%, con grandi variabilità tra i soggetti; l’effetto farmacologico inizia dopo pochi minuti e la concentrazione plasmatica massima di THC, detta in farmacologia Cmax, si ottiene tra i 6 e i 10 minuti dalla prima aspirazione.
Il declino degli effetti avviene in 3-4 ore, ma già a 30 minuti il THC è solo al 20% della Cmax. ^[4]

4.1.3 Per chi è adatta

La somministrazione per inalazione provoca effetti rapidi ed intensi, ma meno prolungati nel tempo di quelli per via orale.
Questo rende la somministrazione per inalazione un ottimo alleato per i pazienti con dolore acuto, spasmi muscolari e vomito.

4.1.4 Come dosarla

Il medico curante indica al paziente le quantità di infiorescenze da utilizzare, gli intervalli di tempo tra inalazioni successive, ed il numero di inalazioni da effettuare nella giornata.

La temperatura del dispositivo ed il numero, la durata, intensità e l’intervallo tra le aspirazioni influenzano le concentrazioni massime plasmatiche di Cannabis Medica, quindi i cannabinoidi e terpeni-fenoli presenti, ed il tempo di picco (tempo in cui viene raggiunto il massimo di concentrazione plasmatica), un fattore che agevola la titolazione del dosaggio su base sintomatica.

4.2 ASSUNZIONE ORALE

La Cannabis Medica può essere presa per bocca o inghiottendola (somministrazione orale), o ponendola sotto la lingua (sublinguale), da dove viene poi assorbita.

4.2.1 Farmacocinetica dell’assunzione per bocca

Quando assunto per bocca il medicinale entra nel torrente circolatorio tramite stomaco e intestino e da qui arriva prima al fegato -dove subisce l’effetto di primo passaggio- e poi entra in circolo.
Questo si traduce in tempi più lunghi per avvertire gli effetti ed in una concentrazione totale nel sangue di cannabinoidi minore rispetto all’inalazione, ma in una durata più lunga degli effetti.
Le preparazioni orali vengono assorbite dalla mucosa (normalmente intestinale) e subiscono trasformazioni biochimiche nel tratto gastrointestinale.

In seguito all’assunzione orale di cannabis, soltanto il 10-20% di THC entra nel sistema circolatorio a causa di un esteso metabolismo epatico e della limitata solubilità del THC in acqua. Il CBD mostra una biodisponibilità ed un assorbimento orale simili a quelli del THC.

Quando assorbita per via sublinguale, la Cannabis Medica salta il metabolismo epatico ed entra direttamente nel torrente circolatorio, quindi la concentrazione plasmatica di cannabinoidi è leggermente maggiore. ^[5]

4.2.2 Perché esistono diversi preparati

I preparati utilizzati nella somministrazione orale sono molto diversi tra di loro.
A seconda della temperatura ed i tempi di lavorazione, o eventuali matrici (ad esempio olio d’oliva) e solventi (alcool) utilizzati per estrarre i preparati per uso orale, la composizione chimica del farmaco (ovvero della CM) si modifica così come il suo assorbimento e biodisponibilità e, di conseguenza, gli effetti generati.

I preparati principalmente utilizzati nella somministrazione orale sono:

• olio (Cannabis Olive Oil)
• resina (Full Extract Cannabis Oil)
• spray (Sativex)
• capsule decarbossilate
• tisana (decotto) o capsule apribili per tisana

Il principale fattore che distingue questi prodotti è la forma di assunzione, la preparazione e la conseguente decarbossilazione di cannabinoidi acidi contenuti nella pianta.
Come discusso in maniera più esaustiva in Che cos’è la Cannabis terapeutica: come il calore trasforma la Cannabis, i cannabinoidi decarbossilati sono quelli che danno l’effetto farmacologico e la loro concentrazione determina la concentrazione finale di THC e CBD presenti nel farmaco.

4.2.3 Per chi è adatta

Questo metodo di somministrazione non è consigliato come preparazione unica per i pazienti che necessitano la Cannabis per gestire problematiche acute (ad esempio: spasmi muscolari), ma è consigliato per pazienti con problematiche di natura cronica (es. dolore cronico, infiammazione, neurodegenerazione).

4.2.4 Quando ingerire la CM

E’ consigliabile che la Cannabis Medica venga ingerita a stomaco vuoto.
L’assorbimento orale è lento e variabile, (e ancor più variabile e ridotto quando assunta con del cibo), ed il picco di concentrazioni plasmatiche di THC raggiunto è circa 1/10 di quello che si ottiene con l’inalazione, mentre l’effetto massimo si ottiene entro le 2-4 ore dopo l’assunzione.

Dopo la somministrazione orale sono necessari dai 30 ai 90 minuti per l’inizio dell’effetto farmacologico, con casi anche fino alle 3 ore, a seconda della preparazione e del metabolismo individuale.
Con tale variabilità è possibile che venga assunta inavvertitamente una dose aggiuntiva prima che gli effetti completi della prima dose vengano avvertiti.
Per evitare questo scenario, è importante che il medico curante conosca il contenuto di cannabinoidi nella preparazione prescritta e che il paziente attenda almeno 3 ore prima di considerare un nuovo dosaggio.

4.2.5 Tisana (decotto) di Cannabis Medica o capsule apribili per tisana

Questi preparati sono ideali per iniziare la terapia con un paziente naive alla Cannabis terapeutica, con pazienti in età più avanzata (utilizzo per effetti neuroprotettivi o per dolore cronico) o per controllare sintomi del sistema gastrointestinale (crampi, nausea, diarrea).

Per approfondire il ruolo della Cannabis e del Sistema Endocannabinoide nel tratto gastrointestinale, puoi leggere l’articolo Il Sistema Endocannabinoide nel tratto Gastrointestinale.

I decotti sono una via di somministrazione interessante anche per quanto riguarda la regolazione dei cicli circadiani (disturbi del sonno) e per la sintomatologia della sindrome pre-mestruale (crampi, gonfiore, rilascio di prostaglandine, dolore, sbalzi di umore).

Questa via di somministrazione è da sconsigliarsi come unica forma per i pazienti con dolore acuto o spasmi muscolari-difficoltà motorie, ma può essere utilizzata come coadiuvante l’inalazione.
Questo perchè nei decotti la decarbossilazione ed estrazione dei cannabinoidi è inefficiente a causa della temperatura (circa 100 °C) e della matrice di estrazione poco adatta ai composti lipofili (l’acqua). I decotti di Cannabis sono prodotti con una bassa % di cannabinoidi decarbossilati.

I tè (o tisane) vengono bevuti e i cannabinoidi sono assorbiti nello stomaco e nell’intestino tenue. Anche in questo caso, il contenuto totale di cannabinoidi viene influenzato dal metabolismo epatico e dalla presenza o meno di cibo.
Questo significa che vi è un’alta variabilità tra i vari tipi di tè, anche in base alla tazza utilizzata (si sconsigliano plastiche) e dosare questa forma di somministrazione può risultare inaffidabile/imprevedibile. ^[6]

4.3 ASSUNZIONE DI CM PER VIA SUBLINGUALE

4.3.1 Olio (Cannabis Olive Oil) e Resina (Full Extract Cannabis Oil)

Gli estratti di piante di Cannabis contengono cannabinoidi e terpeni in una dose concentrata.
Preparati come l’olio o resine sono prodotti principalmente decarbossilati e si differenziano per il metodo utilizzato per “estrarre” i cannabinoidi. Il contenuto di cannabinoidi di ogni pianta cambia a seconda della varietà, come è spiegato in Metabolomica e Cannabis: la scienza delle varietà.
Generalmente, l’olio è un prodotto con una concentrazione inferiore di cannabinoidi (ma con uno spettro più ampio di terpeni) rispetto alla resina, ma dipende sempre dalla preparazione.

4.3.2 Cosa sono

Gli estratti di Cannabis sono chiamati oli per via della loro apparenza viscosa e per essere dissolti in olio (d’oliva, girasole, arachidi, cocco) che agisce come vettore e facilita la somministrazione.
Il colore varia da tonalità di giallo a verde ed è limpido, con possibili tracce di materiale vegetale sul fondo. La consistenza e il colore finale varia a seconda dalla quantità di THC e cere/lipidi presenti, che conferiscono adesività: resine ricche di THC (es. realizzate con solo Bedrocan) sono molto dense; al contrario, resine prive o povere di THC (es. realizzate con solo Bedrolite) sono molto più fluide. ^[7]

4.3.3 Come si utilizzano

La boccetta va conservata in frigo, al riparo dalla luce e agitata prima dell’uso. Una singola dose può essere dispensata tramite un contagocce e messa sotto la lingua.
L’olio di Cannabis si presenta in vasetti di vetro scuro con contagocce integrato nel tappo. La consistenza della resina è invece generalmente densa e appiccicosa, per questo la si presenta in siringhe per facilitarne l’uscita: lo stantuffo della siringa permette di far fuoriuscire una dose.

L’assunzione dell’olio può avvenire direttamente in bocca per via sublinguale (metodo consigliato) o può essere ingerito direttamente nella matrice nella quale viene preparato.

4.3.4 Spray oromucosale

Gli olii possono essere anche adoperati come spray boccale, se il preparatore galenico aggiunge l’1% di sale e introduce nel recipiente un pezzetto di argento puro per evitare la contaminazione microbica.
Gli spray oromucosali sono somministrati sotto la lingua, così come gli olii.

Il Nabiximols o Sativex è l’esempio più famoso di formulazione spray standardizzata, composta da due varietà di Cannabis, una ad alta concentrazione di THC, l’altra ad alta concentrazione di CBD.
Le esatte proporzioni dei cannabinoidi sono bilanciate e dissolte in una soluzione a base alcolica e distribuite da una bottiglietta spray con dosi misurate, da applicare sotto la lingua. ^[8]

4.3.5 Capsule decarbossilate

Grazie alla semplicità nel regolare la dose, le capsule decarbossilate sono una utile via di somministrazione.

Le capsule possono essere sia olio di Cannabis incapsulato, ovvero capsule che contengono cannabinoidi dissolti in olio: minuscole capsule gastroresistenti da ingoiare con un poco di acqua.
Oppure, si tratta di infiorescenze di Cannabis (qualsiasi varietà) all’esatta dose richiesta dal medico trinciate e decarbossilate ed unite a maltodestrine -sostanze dolciastre (anche per diabetici)- e olio di cocco (certificato di grado farmaceutico), aggiunto a parte, direttamente dal farmacista in un secondo momento.

Questi farmaci sono già pronti all’uso. Una volta inghiottita, la capsula si apre, e il farmaco è rilasciato ed assorbito nello stomaco e nell’intestino.
A differenza degli olii assunti per via sublinguale, l’inizio degli effetti con le capsule è più lento.

4.3.6 Tinture

Esistono sia tinture alcoliche che glicoliche di Cannabis medica.
Le tinture di Cannabis Medicinale sono preparate nelle Farmacie Galeniche Italiane; entrambe queste tinture utilizzano Cannabis decarbossilata. Si somministrano con un contagocce sotto la lingua.
Le tinture si differenziano sulla base del materiale di Cannabis di partenza. Le tinture alcoliche estraggono “a freddo” i cannabinoidi, mentre quelle glicoliche necessitano di calore per permettere l’estrazione.
La scelta viene fatta sulla base della preferenza personale (con alcool o senza). La tintura alcoolica va protetta da luce e calore per evitare l’evaporazione dell’alcool, mantenendo il contenitore ben chiuso e sempre in frigorifero.
Le tinture glicoliche possono anche essere utilizzate per e-cig. ^[9]

5. CHE COSA COMPORTA L’ASSUNZIONE DI CM PER VIA LOCALE?

Nella letteratura non sono noti casi di effetti psicoattivi causati da preparazioni topiche poiché la loro efficacia non richiede che i cannabinoidi penetrino la pelle e raggiungano il torrente circolatorio.
Le tipiche formulazioni topiche includono: gel e creme applicate sulla superficie della pelle o una membrana mucosa; cerotti, un metodo che non è ancora utilizzato in Italia, (ma presente in Nord America), applicati direttamente sulla pelle. ^[10]

5.1 PREPARAZIONI TOPICHE: GEL TRANSDERMICI E CREME

I cannabinoidi vengono assorbiti dal derma. L’olio di Cannabis può essere applicato direttamente sulla pelle nel caso di cancri della pelle, bruciature o verruche.
Le preparazioni topiche possono utilizzare alte concentrazioni di sostanze attive senza caricare l’apparato digestivo.

Per le preparazioni topiche è fondamentale la scelta del “costituente” (la “pomata basilare“): con il quale si può regolare, a seconda del tipo utilizzato, il potere di diffusione della pomata.
Le sostanze contenenti ceramidi, come la cera d’api e la lanolina o l’olio di jojoba, sono utili per una diffusione media abbinata ad una ricostituzione dello strato sopradermico con acidi grassi. 
Gli olii vegetali danno una diffusione non molto profonda e mediamente lenta.

5.1.1 Per chi è adatta

Questi preparati sono indicati per pazienti con problemi di artrite, problemi della pelle, (psoriasi, dermatiti) o con evidenti lesioni topiche (emorroidi, cancri, ulcere) o per dolori muscolari e/o delle giunture localizzati. Per approfondire questa tematica, si consiglia la lettura dell’articolo Malattie dermatologiche e Sistema Endocannabinoide: un nuovo potenziale bersaglio.

5.2 SOMMINISTRAZIONE OCULARE

Il collirio di Cannabis Medicinale permette la somministrazione oculare dei cannabinoidi. Questo metodo di amministrazione ha effetti locali, a differenza di quelli sistemici avvertiti con assunzione per via inalatoria o orale.
I cannabinoidi presenti nel collirio (a seconda della formulazione, CBD e/o THC) hanno dunque effetti limitati ai recettori cannabinoidi CB1 e CB2 presenti nell’occhio e non inducono effetti psicotropi.
I colliri di Cannabis vengono utilizzati da pazienti di glaucoma e dolore corneale e nella prevenzione delle cateratte. ^[11]

Se hai bisogno di maggiori informazioni sui colliri, in particolare quelli al CBD, puoi leggere il nostro approfondimento su Collirio al Cannabidiolo (CBD): una nuova frontiera per il dolore oculare.

5.3 SUPPOSTE

Le supposte sono dosaggi solidi intesi per inserzione in orifizi (retto, vagina, uretra) dove si sciolgono, ammorbidiscono o dissolvono ed esercitano un effetto sistemico. Questo metodo, saltando il metabolismo epatico evita la produzione di 11-OH-THC, permettendo ad una proporzione maggiore di THC di raggiungere il torrente circolatorio, e minori effetti psicotropi (essendo l’11-OH-THC ancora più psicoattivo del THC).
Nonostante questo, le supposte sono da considerarsi molto effettive per problemi localizzati e hanno dimostrato ottimi risultati nella clinica medica quando utilizzate con questo obiettivo (infiammazioni, emorroidi).

Al contrario, utilizzare le supposte come un metodo efficiente per l’assunzione sistemica è da considerarsi dubbioso se non irresponsabile. In patologie come il cancro, ove sono richieste concentrazioni medio-alte di cannabinoidi, le supposte di Cannabis dovrebbero sempre essere utilizzate in congiunzione con altri metodi di assunzione, come ad esempio gocce sublinguali.

Gli ovuli vaginali sono simili alle supposte ed efficaci nell’alleviare il dolore, come i crampi mestruali e l’infiammazione e apportano effetti antibatterici.
Donne con problemi di sbilanciamento ormonale, come una mancata regolarità mestruale, hanno beneficiato di ottimi risultati nel ricreare il normale equilibrio, proprio grazie agli ovuli. ^[12]

6. COME SI USA LA CANNABIS TERAPEUTICA: LE CONCLUSIONI

Esistono numerosi prodotti disponibili sul mercato. E’ importante tenere presente che medicinali non testati, o derivanti da Cannabis non per uso medico possono costituire un problema per la sicurezza del paziente. La qualità di un medicinale è in parte determinata dall’accuratezza del dosaggio e dalla riproducibilità della dose.

Per un approfondimento sulle analisi necessarie per i prodotti di CM leggi questa guida.