Cannabis contro i tumori ginecologici

La cannabis in ginecologia

La Cannabis Sativa L è stata utilizzata da tempi immemori per il trattamento di varie condizioni patologiche, tra cui problematiche ginecologiche. Attualmente, la ricerca scientifica sta rivalutando l’utilizzo di cannabis e cannabinoidi per questo tipo di disturbi. Vediamo a che punto sono giunti gli studi più recenti.

INDICE

1. Storia dell’uso della cannabis in ginecologia 

La cannabis ha una lunga storia di utilizzo come rimedio in vari campi, compreso quello ginecologico, risalente all’antichità. L’uso della cannabis in ginecologia è stato documentato in molte culture, tra cui:

  • l’antica Mesopotamia, 
  • l’antica Grecia.
  • l’antica Roma,
  • l’India, 
  •  la Cina. [1]

 

Nell’antica Mesopotamia, la cannabis veniva utilizzata per alleviare vari disturbi. Nel VII secolo a.C., il re assiro Ashurbanipal raccolse una vasta biblioteca di manoscritti, tra cui tavolette di pietra mediche sumere e accadiche risalenti al 2000 a.C. Secondo lo storico Thompson, le donne mesopotamiche utilizzavano semi di canapa -denominati azallû– mescolati con altri ingredienti e poi aggiunti alla birra, per trattare un disturbo femminile non meglio specificato. La cannabis in ginecologia veniva anche utilizzata per facilitare il parto e per fermare le mestruazioni quando mescolata con zafferano e menta nella birra.

Nel Papiro Ebers, un documento fatto risalire ai tempi del faraone Amenhotep I (1534 a.C. circa), un passaggio descrive l’utilizzo di un miscuglio di miele e cannabis da introdurre nella vagina per stimolare il parto.

Nello Zend-Avesta, il libro sacro dello zoroastrismo (600 a.C. circa), vengono descritti gli effetti psicoattivi della Bonga, che alcuni autori identificano con la cannabis, utilizzata anche per indurre contrazioni uterine e quindi anche l’aborto.  Qui è interessante notare che il filosofo greco Democrito parlava di un’erba chiamata theangelis (o, in alernativa, thalassaegall o gelotophyllis) che “cresce sui monti del Libano ed in Siria”, dicendo che “un infuso di esso conferisce poteri divinatori ai Magi”, i quali erano i saggi e i sacerdoti dell’antica religione persiana, lo Zoroastrismo appunto.

Anche nell’antica Grecia e, successivamente, nell’antica Roma, la cannabis veniva utilizzata per vari scopi. Dioscoride, un medico e botanico vissuto nel I secolo d.C., nel suo trattato “De Materia Medica” descriveva l’uso tradizionale di varie piante mediche, tra cui la cannabis, utilizzata come rimedio per la dismenorrea e la menopausa.  D’altra parte Galeno, celebre medico greco-romano, nel suo trattato “De Simplicium Medicamentorum Temperamentis Ac Facultatibus”, riporta che la cannabis è in grado di “seccare” (rendere meno mobile) lo sperma maschile.

Nell’antica India, la cannabis era utilizzata dalla medicina ayurvedica come afrodisiaco e anti-dolorifico. Vari studiosi hanno inoltre ampiamente documentato l’uso tantrico della cannabis in India, dal VII secolo in poi, come aiuto al piacere sessuale e all’illuminazione. La cannabis è stata utilizzata come parte delle pratiche sessuali tantriche, che sono state descritte in dettaglio in testi come il Kama Sutra e l’Ananga Ranga. In queste pratiche, la cannabis è stata utilizzata per aumentare la sensazione e l’eccitazione sessuale. A questo proposito, è interessante notare come la scienza abbia recentemente dimostrato la capacità della cannabis di prolungare l’orgasmo, in particolare quello femminile ed aumentare le sensazioni di piacere. [2]

Facendo un passo in avanti, intorno al 1800-1900, in India erano molto diffusi preparati farmaceutici a base di cannabis. In particolare, una preparazione chiamata “Dysmenine”, che conteneva cannabis con una varietà di altre tinture a base di erbe, era indicata per “la dismenorrea, le coliche mestruali e i crampi”. Uno dei componenti della tintura era la capsaicina, il che fa pensare a un’azione sinergica con la cannabis sui recettori cannabinoidi e vanilloidi. Sempre a questo proposito, nel 1900 Lewis in una sua pubblicazione osserva che: “la dismenorrea, non dovuta a cause anatomiche o infiammatorie, è, a mio avviso, una delle principali indicazioni per la cannabis indiana. Nessun’altra sostanza agisce così prontamente e con minori effetti collaterali”. [3]

 

Storia dell'uso della cannabis

 

La cannabis è stata utilizzata in Cina per migliaia di anni come parte della medicina tradizionale. Oltre che nel famoso “erbolario” del leggendario imperatore Shen Nung (2800 a.C. circa), la cannabis è citata nel Pen T’sao Kang Mu, successivamente tradotto come Materia Medica (una sorta di pre-farmacopea) cinese, compilato da Li Shizhen (agopunturista, erborista, naturalista, farmacologo, medico e scrittore) nel 1596 sulla base di antiche tradizioni. Il libro descrive l’uso della cannabis come analgesico, come aiuto per il sonno e rimedio per i disordini mestruali. Nella Cina moderna, i semi di cannabis sono ancora ampiamente utilizzati nella pratica clinica -come parte della medicina tradizionale- per promuovere l’allattamento, accelerare il parto e disinibire la minzione e la defecazione. 

Anche nel mondo islamico antico, la cannabis veniva utilizzata come rimedio per i disturbi ginecologici. Nel IX secolo, Sabur ibn Sahl in Persia citò l’uso della cannabis nell’Al-Aqrabadhin Al-Saghir, la prima Materia Medica in arabo. Secondo questo testo, una preparazione a base di succo di semi di cannabis per via intra-nasale veniva mescolata con una varietà di altre erbe per:

  •  trattare l’emicrania,
  •  calmare i dolori uterini,
  •  prevenire l’aborto spontaneo,
  • “conservare i feti nel ventre delle madri”.

 

Nel XIII secolo, il famoso medico persiano Avicenna (ibn Sina) raccomandava semi e foglie di cannabis per risolvere ed espellere i gas uterini.

Da quanto riportato da diverse fonti storiche, la cannabis ha quindi una lunga storia di utilizzo come rimedio in ginecologia, risalente all’antichità. Oltre a quelle descritte, l’uso della cannabis in ginecologia è stato documentato in molte altre culture, tra cui quella israelo-palestinese, azera, sri-lankese, ecc… La cannabis veniva utilizzata per alleviare i sintomi di disturbi ginecologici comuni come:

  • la dismenorrea,
  •  la sindrome premestruale,
  •  la menopausa, 
  • la gravidanza,
  •  il parto difficile.

 

Attualmente, la ricerca sta cercando di spiegare e valutare dal punto di vista scientifico questi utilizzi tradizionali della cannabis.

 

2. Il Sistema Endocannabinoide nell’apparato riproduttivo femminile 

Il Sistema Endocannabinoide (SEC) è presente nei tessuti riproduttivi femminili e ha un ruolo importante nella riproduzione. [4] Il SEC è espresso principalmente:

  • nelle ovaie, 
  • nelle tube di Falloppio, 
  • nell’utero,
  • nella placenta. 

 

Elementi del SEC sono presenti anche nelle aree dell’ipotalamo responsabili della produzione di ormoni che controllano molte funzioni riproduttive, attraverso l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Nelle ovaie umane, i recettori CB1 e CB2 sono espressi nei vari tipi di cellule dei follicoli, e la loro espressione aumenta al momento dell’ovulazione. Questi recettori sono anche espressi nel corpo luteo e nel corpo albicans, anche in assenza di gravidanza. Inoltre, l’enzima FAAH -responsabile della degradazione dell’endocannabinoide anandamide- è presente nelle cellule della teca, mentre l’enzima NAPE-PLD -che sintetizza l’anandamide- si trova solo nelle cellule dei follicoli secondari e terziari, nel corpo luteo e nel corpo albicans.

Nelle tube di Falloppio, il recettore CB1 è espresso principalmente nelle cellule muscolari lisce e nei vasi sanguigni circostanti, con una minore espressione nel citoplasma delle cellule epiteliali rivestenti la cavità della tuba. Nell’endometrio, i livelli di mRNA e proteina di CB1 aumentano nella fase secretiva, probabilmente sotto l’influenza del progesterone, mentre l’espressione del CB2 è minima all’inizio del ciclo e aumenta notevolmente durante la fase proliferativa tardiva del ciclo mestruale. È interessante notare che il mRNA del CB1 è presente solo a bassi livelli sia nella tuba di Falloppio che nell’endometrio delle donne con una gravidanza ectopica (in cui l’impianto dell’ovulo fecondato avviene in sedi diverse dalla cavità uterina).

Il SEC è implicato in varie funzioni del tratto riproduttivo femminile, come: 

  • la produzione di ovociti, 
  • il trasporto oviduttale,
  • la maturazione e l’impianto delle blastocisti, 
  • la preparazione dell’endometrio per l’impianto. 

 

Quando il normale funzionamento del SEC è in qualche modo alterato, ci possono essere problemi di fertilità e possono verificarsi patologie dipendenti dai tessuti riproduttivi, come:

  • l’endometriosi, 
  • le interruzioni di gravidanza, 
  • la gravidanza ectopica,
  • la preeclampsia (ipertensione durante la gravidanza). 

 

Nonostante molte funzioni del SEC nell’apparato riproduttivo femminile siano state elucidate, il ruolo degli endocannabinoidi e di molti enzimi non è stato ancora completamente chiarito.

In ogni caso, data la sua ampia espressione nell’apparato genitale femminile, modulare il SEC può dare dei vantaggi in caso di problematiche ginecologiche.

 

3. Cannabis e CBD per i dolori mestruali 

La dismenorrea è un termine medico utilizzato per descrivere il dolore durante il ciclo mestruale, una condizione estremamente comune tra le donne in età fertile. La dismenorrea primaria si verifica a causa di vari fattori e sembra essere correlata ad un aumento della produzione di prostaglandine [5] Le prostaglandine inducono contrazioni anomale dell’utero e la produzione di metaboliti anaerobici che, a loro volta, stimolano i recettori del dolore. Attualmente, le opzioni di trattamento per la dismenorrea primaria includono analgesici o metodi contraccettivi ormonali. La dismenorrea secondaria si verifica a causa di una malattia ginecologica sottostante, come l’endometriosi, che viene gestita trattando la causa scatenante.

La dismenorrea non viene considerata una condizione medica, ma piuttosto un dolore che la maggior parte delle donne “deve” sopportare. La gravità di questo dolore può essere, però, debilitante, causando assenteismo lavorativo e influenzando le attività quotidiane.

Ci sono molti report aneddotici sull’efficacia della cannabis nel rendere meno doloroso il ciclo mestruale, grazie ai suoi effetti analgesici e calmanti. Attualmente, però, ci sono poche prove scientifiche sull’efficacia di cannabis e cannabinoidi per gestire la dismenorrea. 

Questo nonostante il fatto che, in commercio, sia in Italia che all’estero, si trovano molti prodotti a base di derivati della cannabis che vengono utilizzati per questa condizione. Per i dolori mestruali, il  cannabidiolo (CBD) viene utilizzato come base per i prodotti, principalmente in creme, ovuli o tamponi vaginali. Si tratta di prodotti che potremmo definire “off-label”, non specificatamente indicati per la dismenorrea, ma consigliati a tal scopo. 

Attualmente, esiste solo un trial clinico, come riportato su ClinicalTrials.gov, che valuta l’applicazione del CBD per gestire la dismenorrea. Il trial si sta svolgendo nel Michigan, negli Stati Uniti, ed è sponsorizzato un’azienda di Cannabis Terapeutica. Attualmente è nella fase di reclutamento e mira a coinvolgere 30 pazienti; tutti i soggetti reclutati riceveranno compresse sublinguali contenenti 30 mg di CBD e 1 mg di tetraidrocannabinolo (THC). 

 

4. Endometriosi: cannabis e CBD, cosa dicono gli studi

L’endometriosi è una condizione cronica, caratterizzata dalla presenza di tessuto simile all’endometrio al di fuori dell’utero. Questa condizione colpisce circa il 5% -10% delle donne in età fertile ed è caratterizzata da sintomi dolorosi come:

  • dismenorrea, 
  • dischezia (defecazione difficoltosa o dolorosa), 
  • dispareunia (dolore genitale correlato al rapporto sessuale),
  • persino dolore non correlato al ciclo. 

 

La malattia viene diagnosticata in almeno il 20% delle donne con dismenorrea e/o dolore pelvico non mestruale, raggiungendo una prevalenza intorno al 50% tra le adolescenti. [6] 

Poiché i classici anti-dolorifici hanno un’efficacia limitata, soprattutto nel tempo, nell’endometriosi, il trattamento di prima linea prevede l’utilizzo di contraccettivi ormonali –la pillola anticoncezionale– che impediscono l’ovulazione. Questi farmaci sono efficaci solo in circa due terzi dei pazienti, hanno un’efficacia limitata nel lungo termine e possono causare effetti collaterali indesiderati anche molto gravi.

Se la causa è dovuta a problemi strutturali dell’utero, si può ricorrere alla chirurgia, un trattamento che però comporta un maggior tasso di complicazioni e costi più elevati. 

La richiesta di opzioni più efficaci o durature per il sollievo sintomatico, insieme a una crescente consapevolezza della partecipazione del sistema nervoso centrale nella genesi e/o modulazione del dolore cronico associato all’endometriosi, ha suscitato un crescente interesse per nuove modalità terapeutiche. 

Tra questi trattamenti, cannabis e cannabinoidi potrebbero avere potenziali effetti benefici. Ciò soprattutto grazie agli effetti:

  • analgesici, 
  • anti-infiammatori,
  • neuroprotettivi.

Una recente indagine nazionale australiana su donne con endometriosi confermata chirurgicamente, ha segnalato significativi effetti positivi derivanti dall’uso della cannabis come forma di automedicazione, sia nel sollievo dal dolore che nella riduzione dell’uso di altri farmaci [7] Conclusioni simili sono state riportate in altri studi longitudinali. 

In contrasto, almeno due meta-analisi focalizzate su diversi tipi di dolore hanno evidenziato dei limiti nei disegni metodologici di questi studi. [8] [9] 

Per quanto riguarda il trattamento del dolore associato all’endometriosi, due trial clinici registrati sulla piattaforma ClinicalTrials.gov (NCT03875261 e NCT04527003) sono stati proposti retrospettivamente da ricercatori di Barcellona e Pennsylvania, per valutare l’effetto dei cannabinoidi sull’iperalgesia nelle donne con endometriosi, ma entrambi attualmente non sono ancora in fase di reclutamento

Quindi, sebbene, anche in questo caso, numerosi report aneddotici supportino l’uso di cannabis e cannabinoidi -in particolare del CBD– nel trattamento dei sintomi dell’endometriosi, da un punto di vista strettamente medico e scientifico, attualmente è impossibile garantire l’efficacia, la sicurezza e la tollerabilità della cannabis o dei suoi derivati ​​nel trattamento dei sintomi dolorosi di questa condizione. 

 

5. Il ruolo della Cannabis e del CBD nella vulvodinia

Recentemente (e fortunatamente) la vulvodinia ha assunto gli onori della cronaca, grazie alla “sponsorizzazione” di alcuni personaggi famosi alle prese con questo disturbo subdolo. 

La vulvodinia è un disturbo caratterizzato da dolore cronico che colpisce la vulva e persiste per almeno tre mesi, senza una causa chiaramente identificabile. [10] Questo disturbo può interessare fino al 28% delle donne nel corso della loro vita. Il dolore può essere:

  • localizzato in un’area specifica della vulva (ad esempio, il vestibolo);
  • generalizzato, coinvolgendo l’intera vulva;
  • misto (dolore sia localizzato che generalizzato). 

 

Le pazienti descrivono spesso il dolore come “a coltello”, con sensazioni di bruciore, irritazione o prurito. Il contatto sessuale -ad esempio, la penetrazione vaginale- e il contatto non sessuale -ad esempio, l’abbigliamento o l’inserimento di un tampone- possono causare dolore, ma i sintomi possono anche manifestarsi spontaneamente. La causa esatta della vulvodinia rimane sconosciuta, ma è probabilmente multifattoriale e presenta legami accertati con l’infiammazione e la neuro-proliferazione dei nocicettori.

I trattamenti proposti includono:

  • la riduzione di potenziali irritanti, che prevede ad esempio il cambio del detersivo per il bucato, l’utilizzo di biancheria intima in cotone e l’evitare indumenti troppo stretti;
  • l’applicazione di analgesici topici, come l’applicazione regolare di lidocaina, soprattutto prima del contatto sessuale, anche se molte pazienti trovano che questo approccio aumenta l’irritazione per loro stesse o per i loro partner maschili;
  • iniezioni, come ad esempio quelle di tossina botulinica A, che hanno riportato effetti contrastanti; 
  • uso di psicofarmaci per via orale, come antidepressivi triciclici, inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) e anticonvulsivanti (come il gabapentin), anche qui con risultati contrastanti ed effetti collaterali elevati;
  • interventi chirurgici, come la vestibulectomia (la rimozione parziale o totale del vestibolo vulvare), che può migliorare la vulvodinia localizzata, ma sembra meno efficace per la vulvodinia generalizzata e, comunque non è scevra da complicazioni, come infezioni, aumento del dolore, riduzione della lubrificazione e formazione di tessuto cicatriziale sensibile.

 

Grazie al suo potenziale nel trattamento del dolore cronico e dell’infiammazione, la cannabis e i suoi derivati sono stati proposti nel trattamento di questa condizione. 

La cannabis, infatti, offre significativi effetti analgesici con pochi effetti collaterali per una vasta gamma di condizioni di dolore cronico -come è nella vulvodinia- tra cui il dolore neuropatico, la fibromialgia, l’artrite reumatoide e il dolore cronico in generale, oltre che, come visto in precedenza, nel dolore durante il rapporto sessuale

Più che il THC -non facilmente maneggiabile a causa dei suoi effetti psicotropi– è stato ipotizzato un ruolo importante per il CBD nel caso della vulvodinia. Il principale componente non psicotropo della cannabis è in grado sia di ridurre il dolore cronico che l’infiammazione e potrebbe anche migliorare gli stati di ansia correlati a questa problematica [11]

C’è da dire comunque che poiché solo da poco tempo la ricerca scientifica sta interessandosi all’utilizzo della cannabis nella vulvodinia, i dati presenti in letteratura sono scarsi. 

Nell’uomo, l’unico studio attualmente disponibile è una survey, effettuata su 38 donne statunitensi, che ha mostrato che l’uso di cannabis -ad elevato contenuto di THC- come forma di automedicazione, riduceva i sintomi della vulvodinia, soprattutto bruciore e dispareunia e che in ciò influivano molto le aspettative delle pazienti sugli effetti della cannabis. 

Alla luce di questi pochi dati, considerando che la vulvodinia è una condizione spesso sottostimata e che sono pochi i trattamenti adeguati, ci sembrano auspicabili ulteriori studi clinici per analizzare al meglio l’efficacia di cannabis e cannabinoidi in questa condizione.

 

6. Cannabis contro i tumori ginecologici

I tumori ginecologici possono colpire varie porzioni dell’apparato riproduttivo femminile. 

Le principali neoplasie ginecologiche sono rappresentate da:

  • tumore ovarico,
  • tumore della cervice uterina,
  • tumore dell’endometrio,
  • tumore vulvare,
  • tumore vaginale.

 

Molteplici studi pre-clinici e in animali da laboratorio hanno messo in evidenza il potenziale anti-cancro di cannabis e derivati, in quanto sia il fitocomplesso che il THC o il CBD da soli, sono in grado di inibire la proliferazione di vari tipi di cellule cancerose. Sebbene questi dati lascino ben sperare, i dati sull’uomo non sono così entusiasmanti.

Ciò non di meno, negli ultimi tempi, la Cannabis Terapeutica contro i tumori ha attirato molta attenzione come terapia adiuvante agli approcci farmacologici convenzionali, per la gestione dei sintomi nelle persone affette da cancro, anche di tipo ginecologico. Questi sintomi includono: 

  • nausea
  • vomito, 
  • dolore, 
  • anoressia da chemioterapia, 
  • affaticamento.

 

Secondo un recente studio, tra le pazienti affette da vari tipi di cancro ginecologico a cui è stata prescritta cannabis o cannabinoidi, il follow-up ha indicato un sollievo dai sintomi per la maggior parte delle pazienti e minimi effetti collaterali legati alla terapia. [12] Quasi il 90% delle pazienti ha utilizzato cannabinoidi -THC e CBD- in concomitanza con la chemioterapia prescritta, per una media di quasi sei mesi. Il trattamento con cannabinoidi è risultato efficace per alleviare la nausea/vomito, l’anoressia e l’insonnia nella maggior parte dei pazienti, ma è stata meno utile per la gestione del dolore. 

La diversità delle formulazioni e dei metodi di somministrazione prescritti, con molti pazienti che ricevono più di un tipo di prodotto, rende difficile analizzare quale sia il rapporto tra THC e CBD più efficace per questo tipo di problematica.

 

7. Conclusioni 

La storia dell’uso della cannabis in ginecologia risale all’antichità, con testimonianze di utilizzo in diverse culture. La cannabis è stata impiegata per alleviare sintomi come:

  • dismenorrea, 
  • menopausa, 
  • gravidanza,
  • parto difficile. 

 

Attualmente, la ricerca scientifica sta esplorando l’efficacia dei cannabinoidi per queste condizioni. Ciò perché il SEC presente nell’apparato riproduttivo femminile svolge un ruolo importante nella riproduzione e nelle funzioni ginecologiche. Il SEC è coinvolto nella produzione di:

  •  ovociti
  • nel trasporto oviduttale
  • nella maturazione delle blastocisti,
  • nella preparazione dell’endometrio per l’impianto.

 

Disfunzioni del SEC possono causare problemi di fertilità e condizioni patologiche nel’ambito ginecologico.  La cannabis è stata considerata come un potenziale trattamento per alcuni disordini ginecologici, quali:

  • i dolori mestruali (dismenorrea),
  • l’endometriosi, 
  • la vulvodinia, 
  • i tumori ginecologici.

 

Anche se le prove scientifiche sull’efficacia dei cannabinoidi per la gestione di queste problematiche sono ancora limitate, ci sono numerosi report aneddotici che riportano benefici nel ridurre il dolore mestruale. 

È necessario quindi condurre ulteriori studi clinici per valutare l’efficacia, la sicurezza e la tollerabilità della cannabis e dei cannabinoidi nel trattamento dei disturbi ginecologici.

A questo proposito, riportiamo una parte di un testo scritto da Michael Eisenstein (uno scrittore scientifico freelance), che sembra molto lucido, sensato e rilevante per la situazione che stiamo vivendo attualmente riguardo la mancanza di trial clinici rilevanti nel campo della Cannabis Terapeutica: “Purtroppo, se studi di questo tipo non vengono effettuati, o non vengono effettuati correttamente, i consumatori saranno costretti a cavarsela da soli in un mercato poco controllato. In questo scenario, il segnale di un vero beneficio clinico verrebbe quasi certamente sovrastato dal rumore degli aneddoti personali e dell’effetto placebo, il che potrebbe mettere a rischio il futuro di un farmaco potenzialmente prezioso”.

 

Referenze

  1. Ethan Russo MD (2002) Cannabis Treatments in Obstetrics and Gynecology: A Historical Review. Journal of Cannabis Therapeutics, 2:3-4, 5-3[]
  2. Becky Lynn, Amy Gee MD, Luna Zhang, James G. Pfaus.
    Effects of Cannabinoids on Female Sexual Function.
    Sexual Medicine Reviews, Volume 8, Issue 1, January 2020, Pages 18-27[]
  3. Lewis, H.E. 1900.
    Cannabis indica: A study of its physiologic action, toxic effects and therapeutic indications.
    Merck’s Archives of Materia Medica and its Uses 2:247-51.[]
  4. Anthony H. Taylor, Daniel Tortolani, Thangesweran Ayakannu, Justin C. Konje, Mauro Maccarrone.
    (Endo)Cannabinoids and Gynaecological Cancers.
    Cancers 2021, 13(1), 37[]
  5. Amelia Seifalian, Julian Kenyon, Vik Khullar.
    Dysmenorrhoea: Can Medicinal Cannabis Bring New Hope for a Collective Group of Women Suffering in Pain, Globally?
    nt. J. Mol. Sci. 2022, 23(24), 16201[]
  6. Eisenberg VH, Weil C, Chodick G, Shalev V.
    Epidemiology of endometriosis: a large population-based database study from a healthcare provider with 2 million members.
    BJOG 2018; 125 (01) 55-62.[]
  7. 21 Sinclair J, Smith CA, Abbott J, Chalmers KJ, Pate DW, Armour M.
    Cannabis use, a self-management strategy among australian women with endometriosis: results from a National Online Survey.
    J Obstet Gynaecol Can 2020; 42 (03) 256-261[]
  8. Chang Y, Zhu M, Vannabouathong C, Mundi R, Chou RS, Bhandari M.
    Medical cannabis for chronic noncancer pain: a systematic review of health care recommendations.
    Pain Res Manag 2021; 2021: 8857948[]
  9. Mücke M, Phillips T, Radbruch L, Petzke F, Häuser W. Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults.
    Cochrane Database Syst Rev 2018; 3: CD012182[]
  10. Bornstein J, Goldstein AT, Stockdale CK, Bergeron S, Pukall C, Zolnoun D, … & Starke NB (2016). 

    2015 ISSVD, ISSWSH, and IPPS consensus terminology and classification of persistent vulvar pain and vulvodynia. 

    The Journal of Saexual Medicine, 13(4), 607–612.[]

  11. Liliana L Jorge, Caroline C Feres, and Vitor EP Teles.
    Topical preparations for pain relief: efficacy and patient adherence.
    J Pain Res. 2011; 4: 11–24.[]
  12. Julia Fehniger, Allison L Brodsky, Arum Kim, Bhavana Pothuri.
    Medical marijuana utilization in gynecologic cancer patients.
    Gynecol Oncol Rep. 2021 Jun 24;37:100820.[]

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Fabio Turco
Neurogastrocannabinologo - Chimico Farmaceutico

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