1. LE VARIETÀ DI CANNABIS MEDICA (CM) DISPONIBILI IN ITALIA
La legge italiana che regolamenta la prescrizione di cannabis medica e derivati è il DM 23/01/2013, GU n.33 del 08/02/2013 trasmesso dal Ministero della Salute: tramite questo decreto è possibile utilizzare per scopi terapeutici non solo il delta-9-tetraidocannabinolo o THC (legale ad uso medico dal 2007), ma anche i composti vegetali che lo contengono (cioè la cannabis), incluse le preparazioni galeniche quali estratti e tinture. [1]
Le varietà di cannabis terapeutica a disposizione del medico prescrittore sono varietà di grado farmaceutico, disponibili in Italia grazie alla produzione dello Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare di Firenze della FM2 e FM1 e grazie alle varietà importate dall’Olanda (Bedrocan, Bediol, Bedrobinol, Bedica e Bedrolite) e dal Canada (Pedanios 22:1 e Pedanios 8/8).
2. LA CANNABIS DI STATO FM2: ASPETTI BOTANICI, COLTIVAZIONE E QUALITÀ
La varietà FM2 è una genetica ibrida a prevalenza sativa derivata dalla “Cannatonic”, ed è caratterizzata da un contenuto bilanciato di cannabinoidi, in un range compreso tra 5 e 8 % di THC e 7,5 – 12% di CBD, simile alla varietà Bediol ma che differisce per il profilo terpenico. Una curiosità sul nome: “F” indica il Farmaceutico, la “M” il Militare e il “2” rappresenta i due principali cannabinoidi presenti.
Il progetto di produzione industriale nazionale di cannabis medica diventa effettivo nel 2017. Il Ministero della Salute, in collaborazione col Ministero della Difesa, ha individuato nello Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare di Firenze l’unico ente autorizzato da AIFA per la coltivazione di infiorescenze di cannabis terapeutica (in GACP) e dispensazione in Good Manufacturing Practices (GMP). Queste sigle indicando le buone pratiche di agricoltura e di manifattura: le piante sono coltivate in serre sterili e controllate che garantiscono la produzione di infiorescenze standardizzate di grado farmaceutico. Inoltre, per le buone pratiche di coltivazione, non è consentito l’uso di pesticidi, pertanto il prodotto finale non presenta contaminanti dannosi per la salute.
Dopo aver raccolto ed essiccato le infiorescenze (ad una umidità residua intorno al 10%), quest’ultime vengono macinate uniformemente e dispensate in barattoli da 5 grammi. In seguito ad analisi chimiche, microbiologiche e di controllo qualità, la cannabis viene irradiata (per abbattere la contaminazione microbica e purtroppo anche alcuni terpeni) e dispensata come farmaco alle farmacie galeniche e agli ospedali/AUSL che ne fanno richiesta. [2]
Spesso la FM2 non è disponibile a causa di una scarsa produzione, dell’ordine di 100 Kg all’anno (e nel 2020 di 50-60 Kg), causando importanti problemi ai pazienti. Negli ultimi anni la richiesta è cresciuta in modo esponenziale e nonostante la produzione nazionale e l’importazione non riusciamo a soddisfare il fabbisogno nazionale.
Se desideri approfondire gli aspetti di produzione di grado farmaceutico consulta questa pubblicazione “Analisi e cannabis medica: manuale per produttori e farmacisti”.
3. LE APPLICAZIONI CLINICHE DELLA CANNABIS FM2
In Italia è possibile accedere alla terapia con cannabis per tutte le patologie di cui vi è evidenza scientifica. Il D.M 9 Novembre 2015, che avrebbe dovuto rendere più facile l’accesso a questa terapia, in realtà ha limitato l’uso ad alcune patologie e solo come supporto ai trattamenti standard, quando questi non hanno prodotto gli effetti desiderati o hanno provocato effetti secondari non tollerabili. Possibili indicazioni cliniche della terapia a base di Cannabis FM2 comprendono:
- L’analgesia in patologie che implicano spasticità associata a dolore (sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale);
- L’analgesia nel dolore cronico (con particolare riferimento al dolore neurogeno);
- L’effetto anticinetosico ed antiemetico nella nausea e vomito, causati da chemioterapia, radioterapia, terapie per HIV;
- L’effetto stimolante dell’appetito nella cachessia, anoressia, perdita dell’appetito in pazienti oncologici o affetti da AIDS e nell’anoressia nervosa;
- L’effetto ipotensivo nel glaucoma resistente alle terapie convenzionali;
- La riduzione dei movimenti involontari del corpo e facciali nella sindrome di Gilles de la Tourette. [3]
3.1 CONTROINDICAZIONI DEL THC
Naturalmente sono presenti anche possibili controindicazioni del THC, in particolari soggetti, quali:
- Adolescenti (i cannabinoidi possono interferire con lo sviluppo cerebrale in queste fasi dello sviluppo)
- Individui con disturbi cardiovascolari (ipotensione, tachicardia)
- Pazienti con problemi di steatosi epatica
- Soggetti con disturbi della sfera psichiatrica (schizofrenia, bipolarismo e personalità borderline, depressione maggiore, ossessivo-compulsivo)
- Individui con pregressa storia di tossicodipendenza
- Donne che pianificano una gravidanza
È compito del medico prescrittore valutare l’eleggibilità del paziente alla terapia con cannabinoidi, individuando la/le varietà di cannabis più indicate per il paziente e tenendo in considerazione la presenza di eventuali comorbidità, interazioni farmaceutiche con altre terapie. Infine è fondamentale valutare forme di somministrazione e dosaggi diversi, paziente per paziente.
4. I CASE STUDIES DEL DOTT. FRANCESCO CRESTANI: ESPERIENZE CLINICHE CON LA CANNABIS FM2
Abbiamo chiesto al Dott. Francesco Crestani, dirigente medico presso l’AULSS 5 Veneto, medico anestesista e prescrittore di cannabis, di riportarci dei casi clinici di pazienti trattati con la varietà in questione. La prima osservazione è stata di carattere tecnico, ovvero che i pazienti sono stati trattati con FM2 fino al 2020, poiché dall’anno scorso non è più disponibile ed è quindi introvabile nelle farmacie.
Il primo caso è un paziente di circa quarant’anni affetto da adrenoleucodistrofia, grave malattia genetica che colpisce il sistema nervoso. I sintomi principali sono spasticità grave accompagnata da dolore, trattati da altri specialisti con vari farmaci tra cui amitriptilina, oxybutinina, baclofen, cortone, clonazepam, fentanyl e venlafaxina. La forma di somministrazione prescelta per questo caso è la vaporizzazione, prescrivendo FM2 in cartine con dose iniziale di 500 mg/die, aumentata nel corso di quattro anni a 1150 mg/die, dose necessaria per contrastare i dolori causati da una malattia progressiva.
Il secondo paziente soffre di dolore neuropatico centrale causato da sclerosi multipla. Era stato trattato con morfina, baclofen, ketorolac, betametasone, interferone e Sativex®. Anche quest’ultimo, che è un farmaco a base di THC e CBD in rapporto 1:1, non ha dato gli effetti terapeutici desiderati. In Italia il Sativex® può essere prescritto solo dal neurologo, con la seguente indicazione terapeutica “spasmi dolorosi da sclerosi multipla non responsivi agli altri farmaci”.
Il Dott. Crestani, in qualità di specialista antalgologo, ha prescritto la cannabis FM2 con un dosaggio di 250 mg per 6 vaporizzazioni al giorno. Questo approccio terapeutico ha migliorato la qualità di vita del paziente riuscendo a mitigare i forti dolori causati dalla patologia. Attualmente il paziente sta meglio, ma deve assumere il Bediol in alternativa alla FM2.
5. STUDIO OSSERVAZIONALE: CONFRONTO TRA LE VARIETÀ DI CANNABIS FM2 E BEDIOL NEL DOLORE NEUROPATICO
Uno degli usi medici più studiati della cannabis è sicuramente il trattamento del dolore cronico neuropatico. In questo studio osservazionale condotto in Italia, sono stati reclutati 116 pazienti affetti da dolore cronico neuropatico (fibromialgia, artrite reumatoide, cefalea e altre forme), di cui 57 in cura con cannabis Bediol e 59 con cannabis FM2.
Entrambi i gruppi sono stati valutati al baseline e al follow up a 3 e 6 mesi, indagando sia aspetti clinici che psicologici. Le variabili cliniche sono l’intensità del dolore, misurata attraverso la Visual Analogue Scale (VAS), la frequenza degli effetti collaterali e la frequenza d’assunzione della tradizionale terapia antalgica. Gli aspetti psicologici valutati sono l’ansia e la depressione, misurate con Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).
OBIETTIVO DELLO STUDIO
L’obiettivo dello studio è stato confrontare i due gruppi e verificare la presenza o meno di differenze statisticamente significative nella riduzione dell’intensità del dolore nel corso del tempo. I dati raccolti indicano che gli effetti della cannabis Bediol e della cannabis FM2 sull’intensità del dolore non differiscono nel tempo, con una riduzione importante a 3 mesi dall’inizio del trattamento.
Una differenza sostanziale è stata dimostrata sugli effetti collaterali: il gruppo che assumeva la cannabis FM2 ha accusato meno effetti indesiderati rispetto al gruppo di cannabis Bediol. Inoltre, i pazienti in trattamento con FM2 hanno fatto un uso ridotto di farmaci antidolorifici (che prendevano prima della terapia con cannabis) rispetto all’altro gruppo. Infine, l’ultimo step dello studio ha valutato una riduzione maggiore della sintomatologia ansiosa e depressiva nel gruppo FM2.
In conclusione la cannabis FM2 ha prodotto un miglior effetto sul dolore cronico neuropatico, osservando una minor frequenza di utilizzo di antidolorifici classici e di ridotti effetti collaterali rispetto ai pazienti che assumevano Bediol, sebbene i risultati non evidenziano differenze significative sulla riduzione del dolore tra i due gruppi. [4]
6. OSSERVAZIONI E CONCLUSIONI SULLA CANNABIS FM2
Questo articolo fa riflettere sull’importanza di disporre di una vasta gamma di varietà di cannabis, sia per sopperire ad eventuali carenze che per fornire ai medici più scelte con diverse caratteristiche di cannabinoidi e terpeni al fine di individuare la terapia migliore per il paziente.
Come è emerso dalle parole del Dott. Crestani e da tantissimi pazienti, la Cannabis FM2 da tempo non è più disponibile nelle farmacie italiane. Il Farmaceutico Militare di Firenze deve far fronte a diverse difficoltà che non permettono una produzione costante per soddisfare il fabbisogno nazionale: questo è il tema principale che deve essere discusso e affrontato, affinché si trovino valide soluzioni alla costante carenza di materia prima, che provoca troppo spesso l’interruzione della terapia a discapito di migliaia di pazienti.
L’auspicio è che le istituzioni competenti pongano maggiore attenzione per risolvere questo problema, destinando più risorse alla coltivazione nazionale col fine di produrre una quantità di cannabis tale da renderci autosufficienti, per soddisfare le crescenti richieste dei pazienti italiani e in ottica futura di strutturarci come esportatori di cannabis terapeutica.
7. LETTURE SUGGERITE
Tra le letture suggerite si consigliano:
REFERENZE
- Decreto Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309[↑]
- Farmaceutico Militare: produzione cannabis ad uso medico[↑]
- Decreto Lorenzin – Ministero della Salute 09/11/2015 Allegato tecnico per la produzione nazionale di sostanze e preparazioni di origine vegetale a base di Cannabis[↑]
- Poli et al. 2018
Studio osservazionale sugli effetti di Cannabis Flos e Cannabis FM2 nel dolore cronico neuropatico[↑]
