Cannabis e Sclerosi Multipla: analisi dei principali studi clinici

1. Cos’è la Sclerosi Multipla

La SM è una malattia neuroinfiammatoria cronica che colpisce i neuroni del cervello e del midollo. ^[1]

Ogni neurone possiede un assone, una porzione deputata alla trasmissione degli stimoli nervosi. In condizioni fisiologiche, gli assoni sono circondati da cellule gliali che li avvolgono e li proteggono, formando la cosiddetta “guaina mielinica”. Nella SM, a causa di un processo autoimmune di eziologia solitamente non nota, si innesca un processo degenerativo che porta alla formazione delle cosiddette “placche demielinizzate”, ovvero di zone dove la guaina mielinica non avvolge più l’assone, con conseguente perdita di funzionalità neuronale. ^[1]

In alcuni casi, all’inizio della storia della malattia può verificarsi un processo di rimielinizzazione, ma nel tempo questo processo infiammatorio provoca una progressiva perdita neuro-assonale e un progressivo aumento della disabilità.

I vari segni e sintomi della SM dipendono dal sito delle lesioni nel cervello e nel midollo spinale. Sintomi e segni comuni includono:

• spasticità,
• debolezza,
• disturbi sensoriali,
• spasmi dolorosi,
• atassia,
• tremore,
• neurite ottica e optalmoplegie complesse,
• affaticamento,
• disfagia. ^[1]

Esiste comunque una considerevole eterogeneità nel decorso della malattia e i suoi sintomi possono variare da un individuo all’altro. Per questo motivo, il trattamento deve essere personalizzato per affrontare soprattutto i sintomi che, secondo i pazienti, incidono negativamente sulla loro qualità di vita. ^[2]

Tra questi la spasticità, un aumento involontario del tono muscolare o rapide contrazioni muscolari, è uno dei sintomi più comuni e problematici riscontrati.

2. Quali sono i rimedi farmacologici utilizzati

Le attuali terapie farmacologiche per la SM possono essere raggruppate in due categorie:

• A) terapie modificanti la malattia
• B) terapie sintomatiche

Le terapie modificanti la malattia mirano a ridurre il numero, la gravità e la durata delle recidive, a mantenere uno stato di remissione e a rallentarne la progressione. Questi trattamenti sono generalmente a base di immunomodulatori e/o immunosoppressori, quali interferone beta, copaxone, fingolimod, natalizumab o alemtuzumab. ^[3] Questi farmaci, efficaci nel migliorare alcuni aspetti della SM e nel ritardare la comparsa di vari sintomi, inducono effetti collaterali spesso gravi che ne limitano notevolmente l’uso.

Le terapie sintomatiche, atte al sollievo dai sintomi disabilitanti della SM, includono anticonvulsivanti per il dolore neuropatico, farmaci anticolinergici per la disfunzione vescicale e la disfagia e iniezioni di tossina botulinica per la spasticità. ^[3] Anche in questo caso l’uso di questi farmaci può essere in molti casi limitato dalla loro tossicità. ^[3]

A partire dagli anni ’70 dello scorso secolo, in seguito a vari rapporti aneddotici di pazienti con SM che sperimentavano sollievo sintomatico dopo aver fumato cannabis, la ricerca scientifica ha cominciato ad analizzare l’efficacia dei cannabinoidi per gestire i sintomi della SM. ^[4]

3. Gli studi clinici sulla cannabis come rimedio per la spasticità

Analizzando gli studi sull’utilizzo della cannabis nella Sclerosi Multipla, si nota subito che le pubblicazioni realizzate fra gli anni ’80 e gli anni ’90 del ‘900 rappresentano ricerche isolate, in cui vi prendeva parte solo un piccolo numero di pazienti, così che non si può attribuire loro una validità statistica. Ciò ad eccezione di uno studio tedesco del 1999 effettuato su 170 pazienti che utilizzavano cannabis in automedicazione, di cui l’11% con SM. Di questi, il 71% riportò miglioramenti nella spasticità senza registrare effetti collaterali particolarmente gravi. ^[5]

Per una visione d’insieme degli studi pubblicati in questi anni è utile il lavoro di Karst e colleghi e di Correia de Sa e colleghi. ^[6] ; ^[7]

Nel 2003, viene per la prima volta pubblicato un importante studio che comparava gli effetti di un estratto di cannabis  (2.5 mg THC + 1.25 mg CBD + 5% di altri cannabinoidi al giorno, con le prime 4 settimane in cui i contenuti venivano titolati e le dosi aggiustate a seconda degli effetti collaterali, fino a un massimo di 25 mg di  THC al giorno, a seconda del peso corporeo), del THC da solo (Marinol in capsule per somministrazione orale) e del placebo, in una popolazione di 630 pazienti con SM, a diversi stadi di evoluzione. ^[8]

Gli effetti dei trattamenti a base di Cannabis sulla spasticità muscolare furono esaminati per 15 settimane e lo studio riportò numerosi effetti benefici indotti dai cannabinoidi sul dolore e sulla spasticità; si registrò anche un miglioramento significativo della qualità del sonno e della depressione rispetto al gruppo placebo. Tuttavia, secondo la scala di Ashworth (il metodo allora utilizzato per misurare il tono muscolare) le differenze nel grado di spasticità prima e dopo il trattamento erano basse e non significative; ciò a causa dell’elevata soggettività del test, che in seguito venne abbandonato come misura della spasticità. In questo studio, fu anche registrato un significativo miglioramento nella passeggiata di 10 minuti, ma solo dopo l’utilizzo a lungo termine delle medicazioni a base di cannabis. ^[8]

A causa dei risultati promettenti ma non molto chiari, lo studio venne esteso per ulteriori 12 mesi, con la partecipazione dell’80% dei pazienti di partenza. Durante questo follow-up, i risultati del Rivermead Mobility Index (RMI, un test più aggiornato per la misura della spasticità) mostrarono un significativo miglioramento dei punteggi di spasticità, al contrario della scala di Ashworth, per il quale il miglioramento era solo moderato per entrambi i gruppi. ^[9]

I risultati incoerenti dello studio iniziale furono attribuiti all’inadeguatezza dei parametri iniziali scelti per le misure.

Nel 2006, Wade e colleghi pubblicarono un altro importante studio, che analizzava l’efficacia di uno spray a base di cannabis (nabiximols) nel trattamento dei sintomi della Sclerosi Multipla. Il nabiximols è una miscela di THC e CBD (1:1), che fu somministrata quotidianamente per oltre 10 settimane a 137 pazienti. ^[10] Questa volta il cambiamento della spasticità fu misurato esclusivamente su una scala visiva e gli effetti sulla spasticità furono straordinari. Comparato al placebo, la riduzione media della spasticità nei pazienti trattati con nabiximols era maggiore del 54.6%. Questi risultati furono poi confermati da uno studio di follow-up di 74 settimane che dimostrò anche che i progressi ottenuti dai pazienti si mantenevano nel tempo. ^[10]

Questi non sono semplici numeri, visto che l’ 88% dei pazienti volontariamente ricominciarono a utilizzare i trattamenti a base di cannabis al termine dello studio.

Apparve quindi evidente che le scala Ashworth non fosse uno strumento affidabile per le misurazione dei cambiamenti funzionali nella spasticità di questi pazienti e nel 2007, una scala numerica decisa dai pazienti stessi, che andava da 1 a 10,  fu approvata e chiamata NRS (da “numerical rating scale”).

Nel 2007, il gruppo di Collins e colleghi usarono il metodo NRS per valutare le proprietà antispastiche del nabiximols, in 189 pazienti con SM. ^[11]
Per questo studio (durato 6 settimane) la massima dose consentita giornalmente era di 48 spruzzi. Questa dose ha indotto un impressionante diminuzione della spasticità, misurata con il punteggio NRS. Alla fine delle 6 settimane di studio, il 40% dei soggetti aveva sperimentato una miglioramento della maggior parte dei sintomi.

Nel 2010 il gruppo di Wade e colleghi ^[12] testarono il nabiximols su 666 pazienti con SM e misurarono i risultati con una scala visuale analogica, con la scala numerica e con il Global Impression of Change (un test che riflette le impressioni dei pazienti sul cambiamento delle esperienze dolorose). Le conclusioni furono che il nabiximols riduce la spasticità ed è anche ben tollerato dai pazienti.

Uno studio diverso fu condotto dal gruppo di Novotna, nella Repubblica Ceca. ^[13] ), as add-on therapy, in subjects with refractory spasticity caused by multiple sclerosis.
Eur J Neurol 18: 1122–1131.)) Per scegliere i partecipanti a questa ricerca, venne effettuato uno studio preliminare di 4 settimane, in cui veniva somministrato lo spray a tutti i soggetti arruolati. Solo coloro che ricevevano un miglioramento maggiore del 20% nella spasticità, vennero scelti per proseguire lo studio per altre 12 settimane. Su 572 individui arruolati, 272 vennero considerati “early responders” e proseguirono. Nonostante la dose quotidiana permessa fosse minore di quella dello studio di Collins (¼), i punteggi NRS per la spasticità erano diminuiti in media di 3.01 punti (baseline =6.91 endpoint=3.9), vale a dire che i sintomi soggettivi della spasticità erano ampiamente diminuiti; anche la frequenza degli spasmi e dei problemi di sonno diminuirono con l’uso del nabiximols. ^[13] ), as add-on therapy, in subjects with refractory spasticity caused by multiple sclerosis.
Eur J Neurol 18: 1122–1131.))

Questo studio, un trial di fase III, è stato il primo ad identificare una riduzione clinicamente significativa della spasticità indotta dal nabiximols. ^[13] ), as add-on therapy, in subjects with refractory spasticity caused by multiple sclerosis.
Eur J Neurol 18: 1122–1131.))

Per gli scettici, uno studio randomizzato di 5 settimane con gruppo di controllo e con placebo, ha voluto indagare cosa succedesse al cessare della terapia per i pazienti che avevano tratto beneficio dal nabiximols, confermando gli effetti positivi di quest’ultimo. ^[10]

Nel 2015, un gruppo canadese ha effettuato uno studio in doppio cieco su pazienti con SM refrattari al trattamento con gabapentin per il dolore neuropatico. Ai partecipanti veniva somministrato, in aggiunta al gabapentin, o Nabilone (THC sintetico) oppure un placebo, per 5 settimane. Il gruppo di pazienti che aveva ricevuto il Nabilone dimostrò un miglioramento nel dolore, con scarsi effetti collaterali. Ciò ha portato i ricercatori a concludere che il Nabilone poteva essere usato in associazione al gabapentin per il trattamento del dolore neuropatico in pazienti con SM. ^[14]

4. Quali conclusioni trarre dagli studi clinici sulla cannabis e la Sclerosi Multipla?

Oltre gli studi citati, varie altre ricerche hanno analizzato gli effetti dei cannabinoidi della cannabis nella Sclerosi Multipla, giungendo a conclusioni più o meno simili. Nel 2014, l’Accademia Americana di Neurologia ha deciso di riassumere i risultati di tutti gli studi clinici sui preparati a base di cannabis per il trattamento dei disturbi neurologici, tra cui la SM, in un’unica pubblicazione, una cosiddetta revisione della letteratura. ^[15]

Questa revisione ha preso in esame 34 studi clinici e, riguardo la SM, ha così concluso:

• Per quanto riguarda la spasticità nella SM, sia preparati a base di estratto di cannabis, che il THC puro (sintetico o naturale), sono efficaci nel ridurre i sintomi soggettivi della spasticità ma inefficaci nelle misurazioni oggettive; la cannabis inalata ha mostrato un’efficacia incerta.
• Nei confronti del dolore neuropatico da SM o gli spasmi dolorosi, i preparati a base di estratto di cannabis sono sicuramente efficaci, mentre il THC (puro e sintetico) è probabilmente efficace; la cannabis inalata ha anch’essa una certa efficacia nella riduzione del dolore neuropatico.
• Nei disturbi vescicali, solo il THC sintetico è risultato efficace.
• Nel tremore indotto dalla SM, tutti i preparati a base di cannabinoidi sono risultati inefficaci o solo moderatamente efficaci.

A seguito di questo report e di tutte le evidenze scientifiche precedentemente pubblicate, nel 2015 il governo italiano ha autorizzato il rimborso per l’uso della cannabis per il trattamento di diverse malattie, tra cui il dolore cronico e la spasticità nella SM. (Per un approfondimento leggi l’articolo Cannabis Medica e rimborsabilità regione per regione)

5. Cannabis e Sclerosi Multipla: effetti collaterali dei preparati a base di cannabinoidi

A qualsiasi sostanza che assumiamo, sia essa endogena (prodotta dal nostro stesso corpo) o esogena (creata artificialmente o estratta dalla natura) è sempre associato un potenziale rischio. In farmacologia, una medicina è considerata sicura quando, ad una certa dose, i vantaggi superano gli svantaggi, che quindi non sono assenti. Ovviamente, i farmaci a base di cannabis non vengono meno a questa regola. È quindi importante immergersi nell’argomento per esaminare le preoccupazioni correlate al suo uso.

Prima di continuare a leggere però, vorrei sfidarti ad aprire il tuo armadietto delle medicine e sceglierne una a caso; sia che tu abbia scelto un farmaco da banco, sia che tu ne abbia scelto uno sotto prescrizione, noterai un bugiardino molto lungo. Leggilo e soffermati sugli effetti indesiderati. Tienilo accanto a te mentre continui a leggere questo articolo e pensa a quanto facilmente ci mettiamo a rischio di emorragia interna o amnesia per trattare anche un semplice raffreddore o l’insonnia.

Come riportato da numerosi studi, il profilo di tolleranza dei farmaci a base di cannabis è buono, con effetti avversi sporadici, tutti classificabili come “lievi o moderati”; soprattutto si tratta di:

• stordimento,
• secchezza delle fauci,
• disorientamento,
• deficit di concentrazione e disequilibrio
• in maniera minore sintomi psichiatrici quali psicosi o depressione.

Per approfondire questi aspetti, un esteso studio di Wade e colleghi esaminò 137 pazienti con SM, che usavano fino a 48 spruzzate di nabiximols al giorno e da esso risultò che, rispetto al gruppo con placebo, la terapia a base di cannabinoidi risultava in effetti collaterali di entità da lieve a moderata, di cui tutti si sono risolti con la cessazione del trattamento. ^[12]

Ancora, lo stordimento era l’effetto collaterale più comune, riportato da 17 partecipanti che decisero di abbandonare lo studio. Inoltre, l’uso dello spray sembrava indurre secchezza delle fauci e in alcuni casi anche dolore orale.

Per ridurre al minimo i rischi, è consigliato cominciare con dosi molto basse, e aggiustarle fino a raggiungere quel livello ben identificato dal concetto di dose minima efficace: massima resa al cospetto di minimi effetti collaterali. Il tuo medico può aiutarti a preparare una composizione individuale di farmaco e ad aggiustare periodicamente la dose.

La principale preoccupazione nei pazienti con SM è la vulnerabilità ai sintomi psichiatrici come depressione, declino cognitivo e astenia. Inoltre, la riduzione della velocità con cui si processano le informazioni e la memoria verbale sono spesso compromesse con il progredire della malattia.

Una serie di studi che si sono concentrati sugli effetti neuropsicologici della cannabis nei pazienti con Sclerosi Multipla, ha dimostrato che il trattamento peggiora la memoria verbale rispetto al placebo. In ogni caso è stato anche dimostrato che l’uso di estratti di cannabis a breve e medio termine non induce declino cognitivo. ^[16]

I principali problemi legati all’uso degli estratti di cannabis sono l’euforia e la depressione, la tolleranza, la sindrome di astinenza e l’induzione di psicosi o deficit cognitivi; tuttavia, da una metanalisi di tutti gli studi pubblicati sul nabiximols, l’euforia è stata riportata in solo il 2.2% dei pazienti, la depressione nel 2.9% e non sono state registrati episodi di tolleranza o di astinenza anche quando la terapia veniva improvvisamente interrotta. ^[17] Inoltre, risultano solo 3 casi di psicosi e 10 di allucinazioni con remissione dei sintomi all’interruzione della terapia in entrambi i casi. ^[17]

In ogni caso, è molto importante determinare i tratti della personalità del paziente prima di cominciare questa terapia, che è controindicata nelle persone con turbe psichiatriche o dipendenze.